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Guide de Pratique Clinique-Deuxième
Edition
Dystrophie Sympathique Réflexe/Syndrome Douloureux
Régional Complexe (DSR/SDRC)
Contenu:
Diagnostic
Galerie Photo
Traitement
Protocole de traitement avec opiacés
Le Système à Pile Externe Versus le Système
à Pile Interne pour la Stimulation de la Moelle Épinière
Comment déterminer l'efficacité des traitements
pour la DSR/SDRC
Références
Glossaire des termes médicaux
LE SYNDROME DE LA DYSTROPHIE SYMPATHIQUE
RÉFLEXE
(DSR/SDRC)
Le Syndrome de la Dystrophie Sympathique Réflexe (DSR)
est également connu sous le nom de Syndrome Douloureux
Régional Complexe (SDRC). La DSR/SDRC est un syndrome
comportant plusieurs symptômes (multi-symptômes),
plusieurs systèmes (multi-systèmes) et qui affecte
généralement une ou plusieurs extrémités
mais qui peut affecter virtuellement n'importe quelle partie
du corps. Bien qu'ayant été clairement décrite
il y a 125 ans par les docteurs Mitchell, Moorehouse et Keen,
la DSR/SDRC demeure mal comprise et est souvent non reconnue.
La meilleure manière de décrire la DSR/SDRC
est en termes de blessure à un nerf ou à des
tissus mous (p. ex. fracture osseuse) qui ne suit pas le cours
normal de guérison. Le développement de la DSR/SDRC
ne semble pas dépendre de l'ampleur de la blessure
(p. ex. un éclat logé dans un doigt peut déclencher
la maladie). En fait, la blessure peut être si insignifiante
que le patient peut ne pas se rappeler l'incident. Pour des
raisons que nous ne comprenons pas, le système nerveux
sympathique semble assumer une fonction anormale suivant la
blessure. Il n'existe pas un test de laboratoire unique qui
permet de diagnostiquer la DSR/SDRC. Ainsi, le médecin
doit évaluer et documenter les affections subjectives
(histoire médicale) et, si présentes, les constatations
objectives (examen médical), de manière à
supporter le diagnostic. Il existe une tendance naturelle
à précipiter le diagnostic de la DSR/SDRC même
sans constatations objectives parce que le diagnostic précoce
est critique. Lorsque non diagnostiquée et non traitée,
la DSR/SDRC peut se répandre à toutes les extrémités,
ce qui rend le processus de réadaptation beaucoup plus
difficile. Lorsque le diagnostic est posé tôt,
les médecins peuvent utiliser des techniques de mobilisation
sur l'extrémité atteinte (physiothérapie)
ainsi que des blocs sympathiques pour enrayer ou atténuer
la maladie. Lorsque non traitée, la DSR/SDRC peut avoir
de terribles conséquences en raison des difformités
permanentes et de la douleur chronique. Il n'existe pas d'étude
qui démontre que la DSR/SDRC affecte la durée
de la vie du patient. La DSR/SDRC peut potentiellement entraîner
des conséquences financières à long terme.
A un stade avancé de la maladie, les patients peuvent
présenter des problèmes psychosociaux et psychiatriques
significatifs. Ils peuvent être dépendant des
narcotiques et peuvent être frappés d'une incapacité
complète à cause de la maladie. Le traitement
des patients présentant un stade avancé de la
DSR est un défi et demande beaucoup de temps.
DIAGNOSTIC
S'il est possible de démontrer un dommage important
du nerf associé au développement des symptômes
de la DSR/SDRC, on réfère alors à la
condition en termes de syndrome douloureux régional
complexe (SDRC) type II ou causalgie. Généralement,
la causalgie fournit une évidence plus objective de
maladie à cause des changements neurologiques (engourdissements
et faiblesse).
Les termes syndrome douloureux régional complexe (SDRC)
de type I et de type II sont utilisés depuis 1995,
date à laquelle l'Association Internationale pour l'Étude
de la Douleur (IASP) sentit que les noms de dystrophie réflexe
sympathique et causalgie représentaient de façon
inadéquate le spectre complet des signes et symptômes
observés. 1-7 Le terme "complexe" fut ajouté pour transmettre
l'idée que la DSR et la causalgie expriment des signes
et symptômes variés. 4 Plusieurs publications, particulièrement les
plus anciennes, utilisent encore les noms de DSR et causalgie.
Afin de faciliter la communication et la compréhension
la dénomination DSR/SDRC est généralement
utilisée tout au long de ce guide de pratique clinique.
Les principes applicables au diagnostic et à la gestion
de la DSR sont similaires aux principes qui gouvernent le
diagnostic et la gestion de la causalgie.
Afin d'établir un diagnostic précoce de la DSR/SDRC,
le praticien doit reconnaître que certains traits ou
manifestations de la DSR/SDRC sont plus caractéristiques
du syndrome que d'autres et, que le diagnostic clinique est
établi en ajoutant chaque morceau du casse-tête
jusqu'à ce qu'une image claire du problème émerge.
Les médecins ont souvent besoin d'exclure d'autres
désordres potentiellement fatals qui possèdent
des caractéristiques similaires à la DSR/SDRC,
p. ex. un caillot sanguin dans la veine d'une jambe ou une
tumeur au sein se propageant aux glandes lymphatiques peuvent
causer une extrémité enflée et douloureuse.
D'ailleurs, la DSR/SDRC peut s'avérer une composante
d'une autre maladie, (p. ex. une hernie discale de la colonne
vertébrale, un syndrome du tunnel carpien de la main,
une crise cardiaque). Ainsi, le traitement de la DSR/SDRC
consistera souvent au traitement de caractéristiques
cliniques plutôt qu'au traitement d'une maladie bien
définie. Lorsque la DSR/SDRC s'étend, le diagnostic
peut s'en trouver compliqué. Par exemple, si elle s'étend
au membre opposé, il peut s'avérer plus difficile
d'établir un diagnostic car il n'existe pas de côté
normal (contrôle) pour comparer les constatations objectives.
Alternativement, la propagation des symptômes de la
DSR/SDRC peut actuellement faciliter le diagnostic de la DSR/SDRC
car la propagation des symptômes est une caractéristique
du problème. (Voir plus bas).
Considérations d'ordre légal
Plusieurs patients qui développent la DSR/SDRC à
cause d'une blessure se retrouvent dans un contexte de responsabilité
légale. Certains patients peuvent s'attendre à
défendre leurs droits en cour de justice. Il est commun
que le défendeur accuse le patient de simuler sa condition
et ce, spécialement s'il n'y a pas de constatations
objectives de DSR/SDRC documentées au dossier médical.
Ainsi, le médecin traitant doit évaluer plus
que les affections subjectives (histoire médicale).
Le médecin doit rechercher agressivement et documenter
les constatations objectives. Par exemple, environ 80% des
cas de DSR/SDRC présente des différences de
température entre les côtés opposés
du corps. Ces différences peuvent être soit plus
froide ou plus chaude. Ces changements de température
peuvent être associés à des changements
dans la pigmentation de la peau. De plus, ces changements
de température ne sont pas statiques. La température
de la peau peut subir des changements dynamiques en un temps
relativement court (en dedans de quelques minutes). Ces changements
dépendent de façon critique de la température
de la pièce, de la température locale de la
peau et du stress émotif. Dans certains cas, les différences
de températures peuvent fluctuer spontanément
sans aucune provocation apparente. 3 Ainsi, ces différences dans la température et
la couleur de la peau peuvent ne pas être détectées
par le médecin si ce dernier ne fait qu'un seul examen
physique. Un instrument utile et relativement bon marché
qu'il est bon d'avoir au moment de l'examen physique est un
thermomètre portatif à infrarouges servant à
mesurer les différences de température cutanée.
Les changements de température et de coloration de
la peau ne sont que deux exemples parmi plusieurs constatations
objectives qui devraient être recherchées chez
les patients présentant la DSR/SDRC.
Établir le diagnostic de la DSR/SDRC
Un diagnostic de DSR/SDRC peut être établi dans
les contextes suivants. Une histoire de traumatisme à
la partie affectée associée à une douleur
disproportionnée à l'événement
déclencheur et un ou plusieurs des points suivants
:
- Fonction anormale du système
nerveux sympathique
- Enflure
- Problème de mouvement
- Changements dans la croissance
des tissus (dystrophie et atrophie)
Ainsi les patients n'ont
pas à présenter toutes les manifestations cliniques
listées ci-dessus pour établir un diagnostic
de DSR/SDRC. Le nouveau système de classification SDRC
reconnaît ce fait en spécifiant que certains
patients ayant la DSR/SDRC peuvent présenter un troisième
type de SDRC en le catégorisant de " autrement
non spécifié ". Il semble y avoir un petit
groupe de patients pour qui la douleur suivant le traumatisme
cesse avec le temps, laissant le patient avec un problème
de mouvement. La douleur et les symptômes associés
à la DSR/SDRC peuvent excéder l'ampleur et la
durée de ce qui serait attendu dans un processus normal
de guérison suivant l'événement déclencheur.
De façon similaire, le diagnostic de la DSR/SDRC est
exclu lors de l'existence d'une pathologie connue qui peut
être expliquée par les symptômes observés
et le degré de douleur présenté. Il existe
des " degrés " de ce syndrome décrit
dans la littérature avec des symptômes allant
de mineurs à sévères.
Constatations Cliniques associées
à la DSR/SDRC
1. Douleur - Le centre de la DSR/SDRC est la douleur
et les problèmes de mobilité non proportionnels
à ce qui serait attendu suite à la blessure
initiale. La plainte première et principale est la
douleur qui peut être présente à une ou
plusieurs extrémités et décrite comme
sévère, constante, brûlante et/ou profonde.
Toute stimulation de la peau (p. ex. porter des vêtements,
une faible brise) peut être perçue comme douloureuse
(allodynie). La stimulation répétée de
la peau (p. ex. taper légèrement la peau) peut
causer une augmentation de la douleur avec chaque tape et
lorsque la stimulation répétée cesse,
il peut y avoir une sensation douloureuse qui perdure (hyperpathie).
Il peut y avoir une tendreté diffuse ou des points
tendres spécifiques dans les muscles de la région
affectée appelés zones gâchette causée
par de petits spasmes musculaires (syndrome de douleur myofaciale).
Il peut y avoir des pointes de douleur aiguë spontanée
dans la région affectée qui semble venir de
nulle part (dysesthésie paroxysmale et douleurs lancinantes).
2. Changements cutanés - la peau peut
paraître brillante (dystrophie-atrophie), sèche
ou écailleuse. Les poils peuvent initialement pousser
épais puis fin. Les ongles de l'extrémité
affectée peuvent être plus cassants, pousser
plus vite et ensuite plus lentement. Des ongles qui poussent
plus rapidement sont presque une preuve que le patient a bien
la DSR/SDRC. La DSR/SDRC est associée avec une variété
de problèmes cutanés incluant des éruptions,
ulcères et pustules. 8 Bien qu'extrêmement rare, certaines personnes doivent subir l'amputation d'une extrémité à
cause d'infections cutanées qui menace la vie du patient.
L'activité sympathique anormale (changements vasomoteurs)
peut être associée à une peau qui est
soit chaude, soit froide au toucher. Le patient peut percevoir
des sensations de chaleur ou de froid dans le membre affecté
sans même le toucher (changements vasomoteurs). La peau
peut présenter une augmentation de la sudation (changement
sudomoteur) ou une augmentation du refroidissement cutané
accompagnée de chair de poule (changement pilomoteur).
Les changements de coloration de la peau peuvent aller d'une
apparence blanche et tachetée à une apparence
rouge ou bleue. Les changements de coloration de la peau (et
la douleur) peuvent être déclenchés par
des changements de températures de la pièce
et spécialement par des environnements froids. Cependant,
plusieurs de ces changements surviennent sans aucune provocation
apparente. Les patients décrivent leur maladie comme
si elle faisait à sa propre tête.
3. Enflure - Les œdèmes mou (une empreinte
demeure pour un temps lorsqu'on appuie un doigt) et fibrotique
(dur) sont habituellement diffus et localisés à
la région douloureuse et sensible. Si l'œdème
est nettement démarqué sur la surface de la
peau le long d'une ligne, il s'agit presque d'une preuve que
le patient présente la DSR/SDRC. Cependant, certains
patients présenteront un œdème nettement
démarqué parce qu'ils attachent un bandage autour
de l'extrémité pour raison de confort. Ainsi,
nous devons nous assurer que l'œdème nettement
démarqué n'est pas dû à la présence
antérieure d'un bandage autour de l'extrémité.
4. Problème de mouvement - Les patients présentant
la DSR/SDRC ont des difficultés à se mouvoir
parce qu'ils ont mal lorsqu'ils bougent. De plus, il semble
exister un effet inhibiteur direct de la DSR/SDRC sur la contraction
musculaire. Les patients décrivent une difficulté
à initier le mouvement comme s'ils présentaient
des articulations rigides. Ce phénomène de rigidité
est plus frappant pour certains patients à la suite
d'un bloc sympathique lorsque la rigidité disparaît.
La diminution de la mobilisation d'un membre peut conduire
à une perte musculaire (atrophie par manque d'utilisation).
Chez certains patients la DSR/SDRC cause peu de douleur mais
causent beaucoup de rigidité et de difficulté
à initier le mouvement.6 Des tremblements et des secousses
involontaires sévères des extrémités
peuvent être présents. Le stress psychologique
peut exacerber ces symptômes. Le début soudain
de crampes musculaires (spasmes) peut être sévère
et complètement incapacitant. Certains patients décrivent
un lent " arrêt des muscles " des extrémités
dues à l'augmentation du tonus musculaire ce qui laisse
les mains-doigts ou pieds-orteils dans une position fixe (dystonie).
5. Propagation - Initialement les symptômes de
la DSR/SDRC sont généralement localisés
au site de la blessure. Plus le temps passe, plus la douleur
et les symptômes ont tendance à devenir diffus.
De façon typique, le problème débute
dans une extrémité. Cependant la douleur peut
survenir dans le torse ou le côté du visage.
Alternativement, la maladie peut débuter dans une extrémité
distale et se propager au tronc et à la figure. À
ce stade de la maladie, un quadrant entier du corps peut être
impliqué. Maleki et al. Ont récemment décrit
trois patterns de propagation des symptômes de la DSR/SDRC. 9
- Un type de propagation "
continu " où les symptômes se propagent
vers le haut à partir du site initial, p. ex. de
la main vers l'épaule.
- Un type de propagation "
en miroir " où la propagation se retrouve sur
le membre opposé.
- Un type de propagation "
indépendant " où les symptômes
se propagent à une région corporelle indépendante
et distante. Ce type de propagation peut être lié
à un second trauma.
6. Changements osseux - La radiographie peut démontrer
une perte osseuse (ostéoporose en plaques) ou une
scintigraphie osseuse peut démontrer une augmentation
ou une diminution de la capture de certaines substances
radioactives (technétium 99m) dans les os suite à
une injection intraveineuse.
7. Durée de la DSR/SDRC -La durée de
la DSR/SDRC varie. Dans les cas légers elle peut
durer des semaines et être suivie d'une rémission;
dans plusieurs cas la douleur persiste pour des années
et dans certains cas, indéfiniment. Certains patients
présentent des périodes de rémission
et d'exacerbation. Les périodes de rémission
peuvent durer des semaines, des mois ou des années. 10
La DSR/SDRC peut se présenter en trois stades:
La classification de la DSR/SDRC par stade est une notion
qui se perd. L'évolution de la maladie semble être
tellement imprédictible entre différents patients
que la classification par stade n'est pas utile au traitement.
Toutes les observations cliniques listées plus basses
pour les divers stades de la DSR/SDRC ne sont pas nécessairement
présents. La vitesse de progression varie grandement
chez différents individus. Les symptômes des
stades I et II commence à apparaître à
l'intérieur d'un an. Certains patients ne progressent
pas jusqu'en stade III. De plus, certains symptômes
précoces (stade I et II) peuvent disparaître
au fur et à mesure que la maladie progresse au stade
III.
STADE I- Apparition de douleur sévère
limitée au site de la blessure
- Augmentation de la sensibilité
de la peau au toucher et aux pressions légères
(hyperesthésie)
- Enflure localisée
- Crampes musculaires
- Rigidité et mobilité
limitée
- Au début, la peau est
habituellement chaude, rouge et sèche puis, elle
peut passer à une apparence bleutée (cyanotique)
et devenir froide et moite.
- Augmentation de la sudation
(hyperhydrose)
- Dans les cas légers
ce stade dure quelques semaines puis connaît une rémission
spontanée ou répond rapidement au traitement.
STADE II
- La douleur devient plus sévère
et plus diffuse
- L'enflure tend à se
propager et elle peut changer du type mou (i.e une empreinte
demeure pour un temps lorsqu'on appuie un doigt) au type
dur (fibrotique)
- Les poils peuvent devenir
épais puis peu nombreux, la vitesse de croissance
des ongles peut augmenter puis diminuer et ces derniers
peuvent devenir cassants, craqués et présenter
d'importants sillons
- Une perte osseuse en plaque
(ostéoporose) survient tôt mais peut devenir
sévère et diffuse
- La perte musculaire débute
STADE III
- La perte marquée de
tissu (atrophique) devient éventuellement irréversible
- Pour plusieurs patients la
douleur devient incurable et peut être présente
dans le membre entier
- Un faible pourcentage de patients
a développé une DSR affectant le corps dans
son entier.
5
GALERIE PHOTO
Dr Robert J. Schwartzman, dont le nom est synonyme de DSR/SDRC,
a offert cette galerie de photographies au Guide de Pratique
Clinique. Ces photographies illustrent certaines des constatations
objectives qui peuvent être observées chez les
patients souffrant de DSR/SDRC. Veuillez noter que les patients
souffrant de DSR/SDRC peuvent ne pas présenter ces
manifestations objectives et ce, spécialement durant
les stades précoces de la maladie.
Dr Schwartzman est Professeur et Directeur du Département
de Neurologie à l'École de Médecine Hahnemann
à Philadelphie, PA, États-Unis. En 1984, il
était l'un des pivots derrière la fondation
de l'AADSR et est membre du Comité Scientifique Consultatif.
A travers ses nombreuses publications, conférences
et efforts de recherche, il partage son expérience
clinique en sensibilisant les autres aux effets de la DSR/SDRC.
Dr Schwartzman a reçu plusieurs honneurs et récompenses,
incluant le prix pour l'enseignement de la neurologie de la
Clinique Mayo et le prix spécial du Doyen soulignant
l'excellence en enseignement de l'Université de Médecine
Hahnemann pour les années 1998 et 1999.
Images
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D'autres noms donnés à ce syndrome
- Causalgie (mineure ou majeure)
- Atrophie de Sudeck
- Dystrophie post-traumatique
(mineure ou majeure)
- Syndrome épaule-main
- Dystrophie Neurovasculaire
Réflexe
Incidence de la DSR/SDRC
La prévalence exacte de la DSR/SDRC est inconnue. Cependant,
les données de plusieurs études suggèrent
qu'elle soit plus fréquente qu'estimée généralement.
- Les hommes et les femmes
peuvent être affectés, mais l'incidence de
ce syndrome est plus élevée chez la femme.
- La banque de données
de la DSR/SDRC démontre que l'âge moyen est
la mi-trentaine.
- De plus en plus d'évidences
suggèrent que l'incidence de la DSR/SDRC chez les
adolescents et les jeunes adultes soit en hausse.
Étiologie
Un nombre de facteurs précipitants sont associés
à la DSR/SDRC incluant:
- Un traumatisme (souvent mineur)
s'avère l'événement
déclencheur le plus fréquent
- Maladie cardiaque ischémique
ou un infarctus du myocarde
- Problèmes de la colonne
cervicale ou de la moelle épinière
- Lésions cérébrales
- Infections
- Chirurgies
- Problèmes associés
aux mouvements répétitifs ou traumatisme cumulatif
causant des conditions comme le tunnel carpien
- Cependant, chez certains patients
un événement déclencheur précis
ne peut être identifié.
Cause de la DSR\SDRC
Les études actuelles suggèrent que le mécanisme
par lequel une blessure met en branle la DSR/SDRC n'est pas
clair. 11 La figure 1 veut donner au lecteur un aperçu simplifié
de la manière dont une blessure peut mener aux symptômes
de la DSR/SDRC.
FIGURE 1
L'activation du système
nerveux sympathique suivant une blessure fait partie d'une
réponse à une situation d'urgence de type combat-fuite.
Ce type de réaction est très important pour
la survie. Par exemple, l'activation des fibres nerveuses
sympathiques cause une contraction des vaisseaux sanguins
de la peau ce qui force le sang dans les muscles et permet
à la victime d'utiliser ses muscles pour se relever
après une blessure et échapper au danger. La
diminution de l'apport sanguin à la peau permet également
de réduire la perte de sang suivant des blessures superficielles
survenant sur la surface du corps. Habituellement le système
nerveux sympathique cesse son activité en dedans de
quelques minutes à quelques heures suivant la blessure.
Pour des raisons inconnues, chez les individus qui développent
la DSR/SDRC, le système nerveux sympathique semble
assumer une fonction anormale. Théoriquement, l'activité
sympathique au site de la blessure pourrait causer une réponse
inflammatoire causant le spasme des vaisseaux sanguins ce
qui amènerait plus d'enflure et de douleur. (Voir B,
C et D de la Figure 1) Ces évènements conduiraient
à plus de douleur ce qui initierait une autre réponse
et établirait un cercle vicieux de douleur.
Aides diagnostiques de laboratoire:
Il n'existe pas de test de laboratoire qui seul, peut servir
de preuve de l'existence de la DSR/SDRC. Cependant, il y a
deux tests (thermogramme et tomographie osseuse) qui peuvent
être utiles pour fournir des signes de DSR/SDRC.
Thermogramme - Un thermogramme est un moyen
non invasif de mesurer l'émission de chaleur de la
surface du corps en utilisant une caméra vidéo
spéciale à infrarouges. C'est l'un des tests
les plus utilisé chez les cas où l'on suspecte
la DSR/SDRC. Tel que noté, la détection d'un
changement anormal de la température cutanée
dans les cas de DSR/SDRC dépend de plusieurs facteurs.
Un thermogramme normal ne signifie pas nécessairement
que le patient n'a pas la DSR/SDRC. Un thermogramme anormal
peut être utile devant un jury en cour de justice lorsqu'il
y a un minimum de constatations objectives de la DSR/SDRC
documentées au dossier médical du patient. De
plus, certains patterns anormaux d'émission de chaleur
(p. ex. changement circonférentiel versus dermatomal)
sont plus indicatifs de l'existence de la DSR/SDRC que d'autres.
Le thermogramme devrait être fait à un établissement
médical réputé. La qualité du
test peut varier selon le fournisseur.
Scintigraphie osseuse en
trois phases - Le rôle de la scintigraphie
osseuse en trois phases dans le diagnostic de la DSR/SDRC
a été discuté et est controversé.
Blocs sympathiques -
Voir plus bas sous la rubrique " blocs sympathiques"
Radiographie, EMG, études
de conduction nerveuse, tomographie axiale assistée
par ordinateur (CAT scan) et imagerie par résonance
magnétique (IRM) - Tous ces tests peuvent être
normaux chez le patients souffrant de DSR/SDRC. Ces études
peuvent aider à identifier d'autres causes possibles
de la douleur; par exemple, une DSR/SDRC s'ajoutant à
un syndrome du tunnel carpien.
TRAITEMENT
La modalité la plus importante dans le traitement des
patients souffrant de DSR/SDRC est l'éducation. Le
processus de consentement informé devrait être
central. Le médecin définit les bénéfices
potentiels, les risques, les alternatives (et coûts).
Dès le départ, les buts thérapeutiques
doivent être définis et acceptés par le
patient:
- Éducation concernant
les buts thérapeutiques
- Encourager l'utilisation normale
du membre (Physiothérapie)
- Diminuer la douleur
- Déterminer la contribution
du système nerveux sympathique à la douleur
du patient
La pierre angulaire dans le traitement
de la DSR/SDRC est l'utilisation normale du membre atteint
autant que possible. Ainsi, toutes les modalités thérapeutiques
(médicaments, blocs nerveux, TENS, physiothérapie,
etc.) sont employées pour faciliter le mouvement de
la zone corporelle affectée. Bien que la physiothérapie
soit une modalité de traitement importante, une mauvaise
utilisation et une surutilisation significative de ce traitement
peuvent survenir. Souvent, le physiothérapeute traitera
le patient souffrant de DSR/SDRC de la même manière
qu'un patient ayant présenté un infarctus cérébral
ou une blessure d'un plexus nerveux, (ce qui échoue
à cause de l'extrême douleur qui survient lors
des manipulations passives). Le but premier du physiothérapeute
devrait être d'enseigner au patient la manière
d'utiliser la partie du corps affectée par des activités
de la vie de tous les jours. Les exercices en piscine sont
très utiles, spécialement lorsque la DSR/SDRC
touche les extrémités inférieures et
où supporter le poids du corps peut être problématique.
Le but de la physiothérapie devrait être de rendre
le patient indépendant du système de santé
dans les plus brefs délais. Il est essentiel d'éviter
de nouvelles blessures. Cependant, les patients ne doivent
pas apprendre à craindre le mouvement à cause
de la douleur. Des exercices doux sont essentiels à
la réadaptation. En d'autres termes, les patients doivent
apprendre que d'avoir mal ne veut pas nécessairement
dire que l'on cause des dommages corporels.
Apprendre la nature non-protectrice de la douleur due à
la DSR/SDRC prend du temps. Pour les patients qui sont significativement
atteints dans leur habileté de mouvoir leurs extrémités,
il est urgent d'offrir l'opportunité de déterminer
la contribution de leur système nerveux sympathique
à la douleur. Pour ce faire, on fait un bloc sympathique
à l'extrémité affectée (figure
2). Les options thérapeutiques futures seront déterminées
selon que la douleur est maintenue par le système sympathique
(DMS) ou est indépendante de ce dernier (DIS). Les
rapports publiés suggèrent que la meilleure
réponse à un bloc sympathique survienne lorsque
les blocs sont administrés à l'intérieur
des 6 mois qui suivent la blessure.
L'approche "ESSAYONS CECI MAINTENANT" est déplorable
car elle indique que le médecin n'a pas défini
de stratégie pour arriver à un but thérapeutique
spécifique dans la période de temps la plus
courte. Cela ajoute également à la confusion,
frustration, anxiété et dépression du
patient, ce qui pourrait intensifier la douleur de ce dernier
et affecter négativement la relation médecin-patient.
FIGURE 2
1. Établir un protocole écrit de traitement.
La figure 2 illustre un protocole de traitement typique conçu
pour réhabiliter le patient dans la période
de temps la plus courte. Commencer d'abord par les thérapies
les plus sécuritaires, simples et rentables. Si le
patient ne progresse pas dans la mobilisation de son extrémité,
il est essentiel d'offrir au patient une série de 3
blocs sympathiques immédiatement. Il y a trois buts
à ces blocs sympathiques : traiter, diagnostiquer si
la douleur est maintenue par le système sympathique
et apporter de l'information concernant le pronostic. Le bloc
sympathique fournit un pronostic sur la modalité de
traitement qui serait ensuite appropriée, sympathectomie
ou autres traitements. Les blocs sympathiques sont discutés
en détails plus bas.
Une fois que le médecin
a complété une avenue de traitement définie
(p. ex. une série de 3 à 6 blocs sympathiques),
il serait utile de préparer un rapport de mise à
jour qui documenterait la réponse du patient aux traitements.
Ce rapport devrait refléter la base de futurs traitements
et devrait adresser les besoins futurs en matière de
réhabilitation. Donner une copie de ce rapport au patient
aidera à s'assurer que tous les intéressés
(p. ex. les autres intervenants médicaux, assurance,
responsables du cas, avocats, etc.) demeurent informés.
Donner ce rapport au patient aide à garder le patient
et le médecin centrés sur la nécessité
d'accomplir les buts thérapeutiques appropriés.
Un rapport de mise à jour devrait adresser cinq aspects
des soins:
- Les procédures (p.
ex. les blocs)
- Les médicaments
- La physiothérapie et
l'ergothérapie
- Les questions psychosociales
- Certaines modalités
psychosociales doivent être prises en considération
chez tous les patients souffrant de DSR/SDRC.
2. Les patients présentant une DSR/SDRC sévère
et avancée subissent habituellement une évaluation
psychosociale durant la série de blocs sympathiques
ou avant d'offrir au patient des traitements plus invasifs. Dans certains cas, une évaluation psychosociale formelle
devrait être initiée beaucoup plutôt dans
le traitement. Par exemple, les enfants souffrant de DSR/SDRC
peuvent avoir besoin d'une évaluation approfondie afin
de déterminer la structure du support familial ainsi
que les mécanismes dont la famille a besoin pour faire
face au problème et permettre la réhabilitation
optimale de l'enfant. L'inventaire psychosocial devrait toujours
être fait par un expert dans le domaine de la douleur
chronique et devrait toujours inclure une évaluation
des habiletés du patient à faire face à
la douleur et du potentiel d'abus de médicaments. Le
stress est une cause connue de l'exacerbation de cette maladie,
ce qui augmente la nécessité des traitements
d'urgence. Plusieurs dons commémoratifs envoyés
au Fond de Recherche de l'AADSR sont le résultat de
suicides. La possibilité que le patient se suicide
doit être évaluée. Le patient peut avoir
besoin de participer à un programme de gestion de la
douleur à titre de patient externe ou interne. Les
patients présentant des douleurs chroniques qui sont
référés pour une évaluation psychosociale
ont tendance à être sur la défensive.
Un MMPI ou un autre test psychologique peuvent aider à
identifier les problèmes psychosociaux. Les patients
doivent être motivés adéquatement de manière
à améliorer leurs habiletés pour faire
face au problème sinon, l'application de ces modalités
psychosociales est une perte de temps. Les techniques de relaxation
(p. ex. les exercices de respiration) ainsi que le biofeedback
et l'auto-hypnose peuvent être des traitements appropriés
pour certains patients.
3. Les essais séquentiels de médicament. Essayer d'initier les essais séquentiels pour chaque
modalité de la thérapie. L'application simultanée
de plusieurs thérapies rend presque impossible l'évaluation
et l'optimisation d'une thérapie individuelle sécuritaire
et efficace. Les patients doivent être avisés
que la dose optimale de médicaments varie grandement
d'un patient à l'autre. Ainsi, Il est généralement
nécessaire d'augmenter graduellement la dose de leur
médicament jusqu'au point de toxicité afin de
déterminer la dose optimale. La dose est ensuite réduite
au niveau inférieur précédent. Ainsi,
il est important que le patient se familiarise avec les effets
secondaires potentiels d'un médicament avant d'en faire
l'essai. Des essais séquentiels de plusieurs médicaments
peuvent être requis pour déterminer le meilleur
médicament pour le patient.
Les médicaments sont généralement prescrits
selon les caractéristiques suivantes de la douleur
:
- Douleur constante
- Une douleur qui cause des
problèmes de sommeil
- Une douleur inflammatoire
ou une douleur due à une blessure
récente
- Une douleur spontanée
par coups (dysesthésie paroxysmale et douleur lancinante)
- Douleur maintenue par le système
sympathique
- Crampes musculaires
Médicaments utilisés pour traiter la douleur
chronique:
Une prescription " hors étiquette " signifie
que la "U.S. Food and Drug Administration (FDA)"
a approuvé le médicament pour une chose mais
qu'il est utilisé par les médecins pour une
autre. Par exemple, l'aspirine est un médicament contre
la douleur mais elle est aussi utilisée pour diminuer
les risques de crise cardiaque en inhibant l'agglomération
des plaquettes. Ce type de prescription est communément
utilisé dans le traitement de problèmes variés
de douleur chronique. L'efficacité de certains de ces
médicaments à réduire la douleur associée
à des lésions du système nerveux (douleur
neuropathique) a été démontrée
lors d'essais cliniques bien contrôlés. Puisqu'on
croit que la DSR/SDRC est causée par une lésion
au niveau du système nerveux (douleur neuropathique),
ces médicaments sont également utilisés
pour traiter cette condition. Le patient devrait considérer
le sevrage périodique de ces médicaments en
collaboration avec le médecin traitant afin de démontrer
que les médicaments aident véritablement à
soulager les symptômes. Le sevrage de certains médicaments
doit se faire lentement (p. ex. les narcotiques, baclofen)
afin de minimiser les symptômes de manque.
La liste de médicaments
communément utilisés pour traiter la DSR/SDRC
basés sur le type de douleur inclue:
Pour la douleur constante
associée à l'inflammation
- Agents anti-inflammatoires
non stéroïdiens (p. ex. aspirine, ibuprofen,
naproxen, indomethacin, etc.)
- Pour la douleur constante
causée par autre chose que l'inflammation
- Des agents agissant sur le
système nerveux central par un mécanisme atypique
(p. ex. tramadol)
Pour la douleur constante ou par coups spontanés
(paroxysmale) et des problèmes de sommeil
- Anti-dépresseurs (p.
ex. amitriptaline, doxepin, nortriptyline, trazodone, etc.) 14
- Lidocaïne orale (mexilitine
- quelque peu expérimental)
- Pour la douleur par coups
spontanés (paroxysmale)
- Anti-spasmogènes (p.
ex. carbamazépine, gabapentin peut aussi réduire
la douleur constante) 15-17
Pour une douleur sévère
et étendue associée à la DSR/SDRC, réfractaire
à des thérapies moins agressives
- Opiacés oraux. L'utilisation
des opiacés oraux (p. ex. narcotiques comme Darvon,
Vicodin, Loratab, Percocet, morphine, codéine, etc)
pour traiter la DSR/SDRC est sujet d'un débat et
il existe des dangers potentiels. Ainsi, de manière
à assurer un consentement informé approprié,
il est recommandé que le patient signe un "
contrat " médecin-patient. Vous pouvez trouver
un contrat médecin-patient typique en cliquant sur
le lien plus bas.
CLIQUEZ ICI POUR LE PROTOCOLE DE TRAITEMENT AVEC OPIACÉS
Pour le traitement de la douleur maintenue par le système
sympathique (DMS)
Timbre de Clonidine. Les études
suggèrent que la Clonidine peut diminuer la douleur
associée à la DSR/SDRC en inhibant le système
nerveux sympathique. 19,20 Un protocole de traitement pour l'utilisation du timbre de
Clonidine dans le traitement de la DSR/SDRC peut être
trouvé dans le journal Regional Anesthesia. 21
Pour les crampes musculaires
(spasmes et dystonie) qui peuvent s'avérer difficiles
à traiter
Klonopin (clonazépam), Baclofen
Pour la douleur localisée liée à la lésion
d'un nerf
Crème de capsaicine (Ce médicament est appliqué
sur la peau et agit comme les piments forts. L'efficacité
de la crème de capsaicine dans le traitement de la
DSR/SDRC n'a pas encore été déterminée). 4.
4. Physiothérapie et
ergothérapie
Les patients ont besoin d'être éduqué
sur la façon d'utiliser la partie du corps affectée
par la DSR/SDRC par des activités de tous les jours.
Par exemple, les patients qui souffrent de DSR/SDRC aux membres
inférieurs peuvent avoir besoin d'apprendre des exercices
impliquant le poids corporel versus des exercices ne l'impliquant
pas. L'hydrothérapie est habituellement médicalement
nécessaire pour les douleurs musculaires (myofaciale)
et les spasmes. L'application de pressions (massage) et/ou
de chaleur humide peut parfois soulager les crampes musculaires
sévères. Le physiothérapeute peut aussi
enseigner au patient l'utilisation du TENS (un dispositif
électrique non invasif qui stimule la surface de la
peau). La thérapie en piscine peut s'avérer
très efficace pour améliorer la mobilité.
5. Blocs sympathiques
Il existe trois raisons de considérer le blocage du
système nerveux sympathique pour faciliter la gestion
de la DSR/SDRC. Premièrement, le bloc sympathique peut
entraîner une cure permanente ou une rémission
partielle de la DSR/SDRC. Deuxièmement, en bloquant
sélectivement le système nerveux sympathique,
les patients (et le médecin traitant) obtiendront de
l'information diagnostique supplémentaire sur la cause
de la douleur. Le bloc sympathique aide à déterminer
quelle portion de la douleur du patient est causée
par un mauvais fonctionnement du système nerveux sympathique.
Troisièmement, la réponse du patient au bloc
sympathique fournit de l'information pronostique concernant
le mérite potentiel de d'autres traitements. 23-25
Si les blocs sympathiques ne sont pas faits et évalués
adéquatement, cela créera une perte de temps
et d'argent, et l'information diagnostique-pronostique sera
perdue. Un bon bloc sympathique devrait augmenter la température
des extrémités sans produire une augmentation
de l'engourdissement ou de la faiblesse. La sensation de chaleur
informe le patient qu'il a eu un bloc sympathique. Si le bloc
cause de l'engourdissement ou de la faiblesse, cela signifie
que d'autres nerfs que les nerfs du système sympathique
ont été bloqués et il en résultera
une surestimation de la quantité de douleur qui dépend
du système nerveux sympathique. Ainsi, la valeur diagnostique
et pronostique du bloc sera perdue. La quantité de
soulagement de la douleur et l'amélioration dans l'éventail
des mouvements et dans la tolérance aux exercices devraient
tous être notés par le patient et enregistrés
au dossier par le médecin. Cette information concernant
la réponse du patient au bloc sympathique servira d'indicateur
pronostique quant à la réhabilitation suivant
une série de blocs sympathiques et aidera le patient
à décider si un blocage permanent (destruction
du nerf par sympatectomie) serait approprié. Cette
information aidera également à choisir les médicaments
d'une manière plus rationnelle. Certains patients feront
l'expérience d'un " effet rehaussé "
avec chacun des blocs sympathiques, i.e. chaque bloc sympathique
successif de la série procure un soulagement de la
douleur de plus en plus important et l'amélioration
de la tolérance aux exercices. Le bénéfice
maximum soutenu d'une série de blocs sympathiques est
habituellement apparent après une série de 3
à 6 blocs. Même si le site original ne répond
pas au blocage sympathique, de futures aggravations des symptômes
de la DSR/SDRC au même site ou à des sites éloignés
peuvent répondre à 1 à 3 blocs. LE BUT
EST TOUJOURS DE TRAITER MAIS DE NE PAS TRAITER PLUS QUE NECESSAIRE.
Les blocs sympathiques sont généralement faits
par un spécialiste de la douleur formé en anesthésie.
Entre des mains expérimentées, ces blocs peuvent
être faits avec un minimum d'inconfort pour le patient
et avec ou sans sédation intraveineuse. Les complications
associées au bloc sympathique sont extrêmement
rares. Cependant, il est toujours possible que l'agent anesthésique
local soit injecté par mégarde dans un vaisseau
sanguin ou dans le fluide spinal. Si cela devait se produire,
le patient peut devenir temporairement faible et perdre conscience.
Pour des raisons de sécurité, les blocs sympathiques
sont toujours faits dans des conditions où les signes
vitaux (pression artérielle et respiration) sont surveillés
attentivement. Les patients ne devraient pas manger dans les
6 heures qui précèdent le bloc sympathique.
Un bloc sympathique d'une extrémité
supérieure est appelé un bloc du ganglion stellaire
(BGS). Le BGS est fait en insérant une petite aiguille
le long de la trachée. Les patients sont informés
qu'ils peuvent noter un changement temporaire dans le ton
de leur voix suivant le bloc car une partie de l'agent anesthésique
local peut partiellement engourdir les cordes vocales. On
leur dit également qu'ils devraient prendre de petites
quantités de liquide et de petits morceaux de nourriture
immédiatement après le bloc. L'engourdissement
autour des cordes vocales place temporairement le patient
à faible risque de tousser lorsqu'il boit ou mange.
Le patient peut aussi remarquer un affaissement de la paupière
supérieure causé par le BGS (signe de Horner).
Un bloc sympathique d'une extrémité inférieure
est appelé un bloc sympathique lombaire (BSL). Pour
le confort et la sécurité du patient le BSL
devrait être fait avec l'aide d'un fluoroscope (radiographie).
On peut trouver un vidéo d'un BSL sur le site Web du
journal " Anesthesiology 26.
Tel que mentionné précédemment
dans ce Guide, il peut y avoir des points tendres spécifiques
dans les muscles de la région affectée causés
par des petits spasmes musculaires appelés zone gâchette
musculaire (syndrome de douleur myofaciale). Le patient peut
obtenir un soulagement significatif de la douleur diffuse
causée par la DSR/SDRC grâce au bloc sympathique
mais la douleur causée par la zone gâchette peut
persister. L'injection d'un agent anesthésique local
dans la région de la zone gâchette et/ou l'application
de techniques de physiothérapie après un bloc
sympathique peut s'avérer nécessaire afin de
procurer un soulagement de la douleur supplémentaire. 6
Sympatectomie
Si une diminution significative de la douleur est observée
suite au bloc sympathique, on conclut que la douleur du patient
est maintenue par le système nerveux sympathique (DMS).
S'il n'y a pas de diminution significative de la douleur,
on conclut que la douleur est indépendante du système
nerveux sympathique (DIS). Seuls les patients présentant
une DMS devraient être considérés pour
une sympatectomie. On avertit le patient de ne pas s'attendre
à plus de soulagement de la douleur d'un blocage permanent
i.e. d'une sympatectomie, que ce qu'ils ont reçu d'un
BGS ou d'un BSL. Ainsi le patient doit vraiment faire attention
à la magnitude du soulagement de la douleur et à
l'amélioration de la fonction suivant chaque bloc sympathique. 27-29 La sympatectomie est une procédure relativement invasive
présentant des complications potentielles. Cette solution
devrait être envisagée par les patients seulement
s'ils sont certains des bénéfices thérapeutiques
temporaires qu'ils reçoivent d'une série de
BGSs ou de BSLs.
Récemment, la sympatectomie laparascopique a été
développée pour la sympatectomie des extrémités
supérieures. 30 Cette technique requière le placement temporaire de
trois petits trous sur le côté de la poitrine
alors que le patient est sous anesthésie générale.
Pour les extrémités inférieures, le patient
a le choix entre dissoudre (détruire) les nerfs sympathiques
avec une injection de phénol par une aiguille alors
que le patient est éveillé (neurolyse sympathique
percutanée au phénol) ou une sympatectomie chirurgicale
sous anesthésie générale. D'autres techniques
de sympatectomie ont aussi été utilisées.
Le patient doit être informé des avantages et
inconvénients de chacune des approches.
La douleur post-symaptectomie (neuralgie) est une complication
potentielle de tous les types de sympatectomies. 3,
31 La douleur post-sympatectomie est typiquement proximale
à la douleur originale (p. ex. proximale signifie que
la douleur peut apparaître pour la première fois
dans la région de l'aine ou des fesses pour une sympatectomie
des extrémités inférieures et dans la
région des parois de la poitrine pour une sympatectomie
des extrémités supérieures). Les patients
peuvent croire que la DSR/SDRC s'est étendue à
une nouvelle région suite à la sympatectomie
parce que la douleur est similaire à la douleur originale
causée par la DSR/SDRC. La douleur post-sympatectomie
s'efface habituellement d'elle-même ou avec 1 à
3 blocs sympathiques. Ainsi, pour certains patients la sympatectomie
peut devenir une procédure à deux étapes;
d'abord la destruction des nerfs sympathiques puis un bloc
sympathique.
Des données publiées par l'AADSR suggèrent
qu'une sympatectomie performée chez des patients DSR/SDRC
bien sélectionnés peut s'avérer un des
traitement les plus efficaces dans le traitement de la DSR/SDRC.
Les critères de sélection pour une sympatectomie
sont critiques pour l'obtention de succès à
long-terme.
7. Placebo
L'effet placebo (la diminution de la douleur causée
par un traitement inactif comme une pilule de sucre) doit
être considéré dans le traitement de la
DSR/SDRC. Bien que selon plusieurs articles et manuels 33%
des gens répondent à un placebo, cela peut être
trompeur car le pourcentage varie énormément
(de près de 0% à 100%) dépendamment des
circonstances exactes. Le médecin et le patient doivent
avoir une compréhension de l'effet placebo, sinon le
patient risque d'être traité de manière
excessive. Établir une différence entre un effet
placebo et un effet spécifique de soulagement de la
douleur peut être difficile mais il existe certaines
caractéristiques les distinguant.
- Plus le traitement lui-même
est invasif, plus l'effet placebo est
grand. 3,
32
- Plus les attentes d'un soulagement
de la douleur sont grandes,
plus l'effet placebo est grand. 3,
32
La durée de l'effet placebo
tend à être de plus courte durée. Par
exemple, une surveillance serrée de la douleur du patient
pour les heures et jours suivant chaque bloc sympathique a
démontré que l'effet de réduction de
la douleur d'une injection de salin (placebo) disparaît
à l'intérieur des quelques premières
heures suivant le traitement alors que l'effet de l'injection
d'un agent anesthésique local persiste pour plusieurs
jours. 3
L'effet placebo est moins reproductible
au fur et à mesure des traitements successifs. 3,
32 Ainsi, il peut être
d'une grande valeur thérapeutique de donner à
chaque patient une série de plusieurs blocs sympathiques
séparés par un bref intervalle (p. ex. une semaine)
simplement pour déterminer si de tels blocs constituent
un traitement efficace.
Le décours temporel du soulagement de la douleur et
l'amélioration de la fonction doivent être surveillés
de près par le patient. L'effet réel de l'agent
" anesthésique " utilisé lors du bloc
sympathique dure seulement quelques heures. Toutefois, les
patients souffrant de DMS ressentent habituellement un soulagement
de la douleur qui surpasse la durée de l'effet de l'agent
anesthésique local. On croit que ce type de soulagement
prolongé et l'amélioration de la mobilité
au-delà de la durée du bloc indique un élément
d'activité " réflexe " ou un "
cercle vicieux " dans la région du corps affectée,
soit du spasme musculaire ou de la sur-activité sympathique.
Certains patients peuvent ne pas rapporter adéquatement
les effets des blocs sympathiques et ce, intentionnellement
ou non. Tel que mentionné, un bon bloc sympathique
amène une sensation de chaleur qui sera utilisée
comme " indice ". Certains patients répondent
au changement de sensation en anticipant les résultats
ou en déclarant qu'il y a une réduction véritable
de la douleur. D'autres peuvent rapporter un soulagement fictif
de la douleur car ils croient que cela est nécessaire
pour obtenir d'autres traitements, attention ou autres gains
désirés. Certains patients peuvent croire qu'un
" traitement " innefficace est meilleur que pas
de traitement du tout. 32
8. Autres types de " blocs sympathiques "
Un bloqueur du système sympathique pharmacologique
(antagoniste alpha adrénergique), la phentolamine,
donné en intraveineuse, a été recommandé
comme test diagnostic de la DMS. Cependant, un taux de faux
négatifs aussi élevé que 43% a été
rapporté. De plus, cette approche est quelque peu élaborée
et requière un temps (technicien) et des dépenses
considérables. 3 Le test phentolamine est une procédure diagnostique
alors que le bloc sympathique est une procédure diagnostique,
pronostique et thérapeutique. 33 Toutefois, le test phentolamine peut constituer une option
de traitement précieuse dans les situations où
un bloc sympathique n'est pas possible ou lorsque plusieurs
extrémités sont impliquées.
Les blocs épiduraux sont moins spécifiques pour
bloquer le système nerveux sympathique et ainsi, ne
sont pas aussi utiles pour répondre à des objectifs
diagnostique et pronostique. L'infusion d'un agent anesthésique
local par un cathéter épidural peut causer une
faiblesse temporaire dans les jambes, rendant la marche dangereuse.
Le placement à long terme de cathéters épiduraux
pour traiter la DSR/SDRC survient encore en pratique. Cela
s'explique peut-être par la plus grande familiarité
des anesthésistes avec la technique du cathéter
épidural qu'avec la technique du bloc sympathique sélectif.
L'approche de l'installation à long-terme d'un cathéter
épidural est plus dispendieuse et les patients sont
exposés à plus de risques pour certaines complications
rares mais qui peuvent être fatales, p. ex. l'infection
(abcès épidural). Souvent, une hospitalisation
de courte durée (2-5 jours) sera nécessaire
afin de déterminer la dose clinique de l'agent épidural
la plus appropriée pour une infusion constante. Le
délogement du cathéter épidural est un
problème relativement commun. L'utilisation d'un cathéter
sympathique lombaire peut apporter un blocage sympathique
plus spécifique qu'un cathéter épidural.
Toutefois, le cathéter sympathique lombaire peut être
délogé plus facilement durant les exercices. 4 L'utilisation
des cathéters épiduraux et sympathiques lombaires
a sa place dans le traitement de la DSR/SDRC mais le médecin
devrait justifier ces techniques cas par cas.
Une autre technique utilisée pour performer un bloc
sympathique implique l'injection intraveineuse d'agents bloqueurs
du système sympathique (p. ex. guanéthidine,
bretylium et clonidine) dans l'extrémité tout
en limitant la dispersion de l'agent dans d'autres parties
du corps en appliquant un tourniquet à l'extrémité.
34 Cette méthode requière le placement d'une
intraveineuse dans l'extrémité douloureuse et
peut s'avérer extrêmement difficile techniquement
à cause de l'enflure sévère (œdème)
de l'extrémité. Le patient peut être incapable
de confirmer qu'il a reçu un bloc sympathique car "
l'indice ", la sensation de réchauffement de l'extrémité,
peut ne pas être ressenti. De plus, il n'existe pas
de preuve que cette technique est plus efficace que les blocs
sympathiques usuels pour le diagnostic et le traitement de
la DSR/SDRC. La technique intraveineuse-tourniquet utilisant
un agent bloquant la réponse sympathique peut être
considérée comme une option pour les patients
qui doivent prendre des médicaments pour éclaircir
le sang (anticoagulants) et où un BGS ou un BSL pourrait
causer des saignements majeurs.
9. La stimulation de la moelle épinière (SME)
La figure 3 illustre une autre méthode de contrôle
de la douleur qui fonctionne bien chez certains patients présentant
une douleur chronique incurable causée par la DSR/SDRC.
La stimulation de la moelle épinière (SME) utilise
des impulsions électriques de faible intensité
pour déclencher certaines fibres nerveuses sélectionnées
le long de la moelle épinière (colonne dorsale).
On croit que ceci empêche la transmission des messages
douloureux au cerveau. La SME remplace la zone de douleur
intense par une sensation plus plaisante de picotements appelée
paresthésie. 35-38 La sensation de picotements demeurera relativement constante
et ne devrait pas faire mal. Il existe des évidences
expérimentales qui indiquent que la SME augmente le
flot sanguin à l'extrémité affectée
en bloquant le système nerveux sympathique. 39-41
FIGURE 3
Un essai temporaire, avec une
électrode temporaire, devrait être fait avant
l'implantation des électrodes permanentes. Puisque
la SME est relativement invasive et dispendieuse et puisque
les patients présentant la DSR/SDRC sont souvent désespérés
et frustrés, on devrait considérer une évaluation
psychosociale qui adresserait les problèmes en matière
de gestion de la douleur. Bien que rare, l'infection spinale
et la paralysie sont des complications potentielles. La possibilité
d'insérer l'électrode par une petite aiguille
a réduit le risque de la procédure et a facilité
l'essai avec une électrode temporaire.
Le traitement de la DSR/SDRC avec la SME pose des problèmes
cliniques et techniques inhabituels. D'un point de vue technique,
la DSR/SDRC est souvent une maladie imprévisible. Le
besoin de centrer la SME sur la région la plus douloureuse
doit être gardé en tête. Ceci est plus
difficile avec la DSR/SDRC parce que la localisation de la
pire douleur peut changer. De plus, la douleur de la DSR/SDRC
peut s'étendre aux parties distales du corps, ce qui
requière de multiples et successifs stimulateurs implantés
de façon à couvrir la plus large surface possible.
Ainsi, même lorsque la DSR/SDRC est limitée à
une extrémité, il est prudent d'étendre
la stimulation aux zones où la douleur risque de s'étendre.
À cause des risques et des coûts substantiels
inhérents à la stimulation de la moelle épinière,
ce traitement est réservé aux patients sévèrement
handicapés. Une étude récente bien contrôlée
démontre qu'avec une sélection soigneuse des
patients et un test de stimulation réussi, la SME est
sécuritaire, réduit la douleur et améliore
la qualité de vie des patients atteints de DSR/SDRC
sévère. 42,43
Le Système à
Pile Externe Versus le Système à Pile Interne
pour la Stimulation de la Moelle Épinière
Afin de faire un choix éclairé concernant la
SME, le patient et le médecin devraient considérer
les différences pertinentes entre les systèmes
à pile interne et externe. Dans cette section, nous
discuterons des mérites relatifs des systèmes
à pile interne et externe pour la stimulation de la
moelle épinière.
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10. Pompes à morphine
Il est reconnu qu'une seule injection de morphine dans le
liquide spinal (à l'intérieur de l'espace intrathécal)
produit un effet sélectif de blocage de la douleur
sur la moelle épinière. Cet effet sélectif
sur la moelle épinière évite au patient
plusieurs effets secondaires sérieux causés
par la morphine lorsqu'elle est administrée oralement
(p. ex. sédation). 32 Peu de temps après cette découverte, un enthousiasme
s'est développé pour implanter des pompes à
morphine permanentes pour traiter la douleur chronique d'origine
non cancéreuse, et ce, spécialement après
que l'assurance maladie approuva le remboursement de cette
procédure chirurgicale. L'implantation d'une pompe
à morphine est une modalité de traitement relativement
invasive et dispendieuse. 44 Malgré près de vingt ans de tests, il n'existe
pas d'évidence scientifique qui prouve que l'utilisation
à long-terme de la pompe à morphine offre un
avantage par rapport à la morphine orale pour traiter
des syndromes douloureux chroniques incluant la DSR/SDRC.
En fait, plusieurs patients implantés avec la pompe
à morphine prennent également de la morphine
oralement. Les mêmes complications quelquefois associées
à la prise de morphine par voie orale sont aussi observées
avec l'utilisation de la pompe à morphine, comme le
développement d'une tolérance au médicament,
la nausée, la constipation, le gain de poids, la diminution
de l'appétit sexuel (libido), les jambes enflées
(œdème), et l'augmentation de la sudation. 45,46 De plus, le fonctionnement défectueux de la pompe (délogement
du cathéter) peut représenter un problème
significatif. 46
Une étude récente suggère qu'avec une
sélection soignée des patients, l'implantation
d'une pompe servant à l'infusion spinale de baclofen
peut s'avérer une aide précieuse pour traiter
un certain type de crampe musculaire appelé dystonie
chez les patients présentant une DSR/SDRC sévère. 47
11. Comment déterminer
l'efficacité des traitements pour la DSR/SDRC
Cette section est basée sur l'allocution du Dr. Kirkpatrick
à la Troisième Conférence Nationale de
l'AADSR qui s'est tenue les 15 et 16 octobre 1999 à
Atlantic City, New Jersey.
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Problèmes et effets associés
à la DSR
- Douleur extrême
- Douleur persistant pour toute
la vie chez certains patients
- Perturbation prolongée
de la vie familiale
- Tristesse de la famille pour
le proche atteint
- Invalidité et chômage
pour les patients
- Mauvais diagnostic et incrédulité
de la présence d'un syndrome de douleur
- Traitements et thérapeutiques
incorrects
- Chirurgies multiples
- Chirurgies infructueuses
- Perte de la qualité
de vie
- Augmentation des coûts
de soins de santé
- Le manque d'expérience
de plusieurs médecins dans le traitement de la DSR
- Poursuites judiciaires inutiles
pour faute professionnelle
See references
See glossaire
Updated July 3, 2004 |
