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Comment déterminer l’efficacité
des traitements pour la DSR/SDRC
Avant tout, il est bon de souligner que le traitement de
n’importe quelle condition médicale repose sur trois
choses qui peuvent conduire à l’amélioration
de la condition:
- L’histoire naturelle de la maladie
- Les effets placebos ou non spécifiques du traitement
- Les effets spécifiques du traitement
L’histoire naturelle d’une maladie peut varier considérablement.
Un mal de tête vient puis repart tout comme un mal de
dos. De façon similaire, les symptômes de la
DSR peuvent venir et repartir et ce, spécialement chez
les enfants. Plusieurs adultes qui ont la DSR rapporte que
la douleur a tendance à être constamment présente.
Toutefois, le niveau de douleur et des symptômes oscille.
Ainsi le décours naturel de la maladie peut lui-même
conduire à l’amélioration temporaire de la condition
médicale. Lors du traitement de la DSR il faut être
en mesure de séparer ce qui serait survenu de toute
façon de ce qui est causé par le traitement.
La figure 1 illustre ce qui est typique pour la DSR. La douleur
demeure, ensuite il peut y avoir une aggravation des symptômes
puis il y a un plateau ou un sommet et ensuite la douleur
redescend d’elle-même, sans qu’il n’y ait eu de traitement.
Le patient semble être sur une montagne russe mais la
douleur est constamment présente à un niveau
ou à un autre chez la plupart des patients. Une chose
qui semble prévisible est que lorsqu’il y a une aggravation
aiguë de la maladie (qu’il s’agisse d’un mal de tête,
d’un mal de dos ou de la DSR/SDRC), il semble que ce soit
à ce moment que le médecin a tendance à
traiter la maladie. Toutefois, c’est à ce moment que
les symptômes d’une maladie ont tendance à diminuer
d’eux-mêmes sans traitement. Ainsi, lorsque les symptômes
d’une maladie fluctuent, le médecin peut s’attribuer
un crédit qu’il ne lui revient pas pour l’amélioration
qui suit son traitement.
De manière similaire, les symptômes peuvent
s’aggraver une fois le traitement commencé et ce, même
si un traitement efficace est utilisé. Le médecin
peut alors être blâmer injustement pour le piètre
résultat suivant l’application de son traitement. Il
existe plusieurs facteurs qui entrent dans la relation médecin-patient
mais, trop souvent, les patients classifient leur traitement
d’échec et commencent à rechercher un autre
médecin. Ceci résulte quelquefois en un abandon
de la médecine traditionnelle de la part du patient
et en l’adoption de traitements moins conventionnels.
Parce que les symptômes de la DSR fluctuent, le Guide
de Pratique Clinique pour la DSR recommande qu’on offre aux
patients une série de 1 à 3 blocs sympathiques.
Avec une série de blocs sympathiques, le patient sera
mieux en mesure de déterminer les véritables
causes de l’amélioration ou de l’aggravation de ses
symptômes suivant le traitement dans le contexte d’une
maladie qui présente des fluctuations spontanées
des symptômes.
FIGURE 1
L’effet placebo est attribuable aux « traitements »
qui n’ont pas de véritable propriété
physiologique ou pharmacologique mais qui affecte le décours
de la maladie. Nous qualifions la réponse placebo à
un traitement d’effet non spécifique. Par exemple,
un traitement utilisant une pilule inactive « de sucre
» peut améliorer la condition du patient. Le
patient doit être en mesure de séparer l’effet
placebo des effets spécifiques causés par l’action
pharmacologique et physiologique du traitement sur l’histoire
naturelle de la maladie. Les compagnies d’assurance médicale
et autres tiers payeurs veulent bien acquitter la facture
des traitements qui présentent de véritables
effets pharmacologiques et physiologiques. Ils ne veulent
pas payer pour des placebos. Chacun devrait être sensibilisé
et ne pas gaspiller les ressources sur ces traitements.
Le taux de réponse aux placebos peut varier selon
les circonstances. Tout le monde peut virtuellement répondre
à un placebo si les conditions sont propices. De plus,
les effets des placebos peuvent être dramatiques, résultant
en un soulagement de la douleur total (100%) dans certains
cas.
Plusieurs facteurs peuvent influencer l’ampleur de la réponse
placebo :
- L’anxiété
- Les attentes
- Le prestige du médecin
- Le coût et la nature invasive du traitement
Plus vous êtes anxieux, plus votre réponse
à un placebo sera forte et ce, spécialement
lorsque le symptôme est la douleur. 1 Les attentes du patient sont aussi un facteur important. Par
exemple, une étude s’est penchée sur les attentes
du patient comme facteur dans le traitement d’un symptôme
potentiellement fatal qui causent de la difficulté
à respirer chez les patients asthmatiques. 2 Ce symptôme est appelé bronchospasme. Les chercheurs
ont trouvé que lorsqu’on avisait les patients qu’ils
recevraient soit un médicament inactif (placebo) ou
un médicament actif pour l’asthme, le placebo causait
peu de soulagement du bronchospasme. Toutefois, si les chercheurs
disaient aux patients qu’ils comparaient deux « médicaments
» afin de déterminer lequel était le plus
efficace contre les bronchospasmes, le placebo (médicament
inactif) avait un effet beaucoup plus important dans le soulagement
des bronchospasmes que chez les patients à qui on disait
que le médicament pouvait être inactif. En d’autres
termes, si le patient s’attendait à ce que le placebo
ait une action pharmacologique sur l’asthme, le placebo avait
un effet positif et même possiblement pouvait sauver
une vie en diminuant la résistance de la voie aérienne
causée par le bronchospasme. L’attitude amicale, la
sympathie, l’empathie et le prestige d’un médecin peuvent
aussi accroître les effets bénéfiques
du placebo sur la condition médicale du patient. 3,4
Les attentes associées aux traitements plus invasifs
ou coûteux peuvent également augmenter l’effet
placebo. 5 Par exemple,
regarder la pilule et la seringue de la figure 2. Les deux
contiennent la même quantité d’agent analgésique
(un opiacé). Lequel des deux est l’analgésique
le plus puissant? La réponse est évidente. Les
médecins peuvent légitimement prendre avantage
de cet effet placebo lorsqu’ils doivent procéder à
la sédation de patients pour diverses procédures
servant à traiter la DSR, comme les blocs sympathiques.
Le médecin peut vouloir que le patient le « voit
» lui administrer l’analgésique avec une seringue.
Il peut aussi vouloir « dire » au patient qu’il
injecte un « narcotique ». Le médecin ne
trompe pas son patient car il dit la vérité.
Le médecin sait que l’effet placebo peut être
efficace pour enrayer la douleur. L’effet placebo peut diminuer
la quantité de narcotique requise pour la procédure
et ainsi minimiser les effets secondaires associés
aux narcotiques comme une mauvaise respiration (hypoventilation)
durant la procédure.
FIGURE 2
Même la couleur d’une pilule placebo peut déterminer
la nature de ses effets sur la maladie. Par exemple, les pilules
blanches sont plus efficaces pour traiter la douleur que les
pilules jaunes. Inversement, les pilules jaunes sont plus
efficaces que les blanches pour traiter la dépression. 6 Il peut également
y avoir un effet dose-réponse au placebo où
deux pilules placebo sont plus efficaces qu’une seule. 5 C’est une erreur de croire que les placebos ne peuvent pas
faire de mal. Dans plusieurs études, les patients ont
démontré des effets secondaires causés
par les placebos. En moyenne, 20% des patients présentent
des effets secondaires causés par les placebos qui
ont un impact significatif sur leur qualité de vie.
Ces effets secondaires incluent des étourdissements,
maux de tête, nervosité, insomnie, nausée
et constipation. 7
Les chirurgies sont associées à de profonds
effets placebos. Vers la fin des années 1950, deux
études bien contrôlées (i.e. essais randomisés
et à double-insu) ont mis cette réalité
en lumière. 8,9 À
cette époque, on croyait que la ligature des artères
dans la cavité de la poitrine ferait dévier
le sang des muscles de la cavité de la poitrine vers
le cœur et aiderait à soulager la douleur causée
par une condition cardiaque appelée angine. Cette chirurgie
était appelée ligature de l’artère mammaire
interne. Les résultats étaient stupéfiants.
Certains patients bénéficiaient d’un soulagement
profond de leur douleur à la poitrine et amélioraient
leur tolérance aux exercices suivant la chirurgie.
Certains patients pouvaient se lever du lit pour la première
fois. De plus, certains patients avaient un soulagement de
la douleur à la poitrine qui durait plus d’un an. Cependant,
certains chirurgiens croyaient qu’une étude contrôle
devrait être faite pour éliminer la possibilité
d’un effet placebo. Deux études furent exécutées
où une incision était faite dans la poitrine
mais où les vaisseaux sanguins n’étaient pas
ligaturés (une opération simulée). Devinez
un peu? Ils ont obtenu les mêmes résultats que
lorsque les artères étaient ligaturées.
Ces résultats ont prouvé que la chirurgie peut
avoir un effet placebo puissant.
Partant du fait qu’un placebo peut avoir des effets positifs
sur une maladie, pourquoi ne pas tromper intentionnellement
le patient avec des traitements inactifs?
Tromper un patient de façon délibérée
nuira sévèrement à la relation médecin-patient.
Si un médecin fait la promotion d’un traitement particulier
et que le patient découvre que le médecin ne
savait pas si ce traitement était efficace, le patient
peut se sentir trompé par le médecin. Le patient
peut ressentir encore plus de ressentiment envers le médecin
s’il souffre d’une complication sérieuse suite à
un traitement d’une efficacité douteuse.
Tel que discuté, l’effet placebo peut produire des
effets secondaires significatifs qui ont un impact sur la
qualité de vie du patient.
On peut causer du tort au patient à qui on dit qu’un
médicament fonctionnera mais qui ne fonctionne pas
dans leur cas particulier, car le patient peut croire que
sa maladie est pire qu’elle ne l’est en réalité.
Un pronostic négatif provoqué dans de telles
circonstances peut causer de l’anxiété inutile
chez le patient.
Il est clair que certains patients souffrant de DSR répondent
différemment ou pas du tout à un même
médicament. Un bon exemple est dans l’utilisation d’antidépresseurs
variés dans le traitement de la DSR. Si le médecin
dit au patient qu’il devrait répondre au traitement
(de façon à augmenter l’effet placebo) et qu’il
ne répond pas, vous pouvez vous retrouver avec ce que
l’on appelle un effet de transfert négatif qui fera
que les autres traitements, même efficaces, peuvent
ne pas fonctionner aussi bien.
Pour toutes ces raisons, les médecins ne devraient
pas tromper leurs patients de manière délibérée
avec des traitements inactifs dans le but d’augmenter les
effets positifs des placebos. Il existe quatre façons
aidant à déterminer l’efficacité des
traitements pour la DSR :
- L’éducation: La première chose à
faire est de s’éduquer soi-même sur l’histoire
naturelle de la DSR et l’importance de l’effet placebo.
- Surveiller la réponse: L’effet placebo tend à
être moins efficace avec le temps et sa durée
diminue avec chaque répétition du traitement.
Par exemple, l’effet placebo a tendance à devenir
de moins en moins efficace avec chaque bloc sympathique.
10,11 Il faut vraiment être vigilant concernant la
nature de la réponse à chacun des traitements.
Malheureusement, les patients souffrant de douleur chronique
ont de la difficulté à se souvenir des choses.
Tenir un journal qui documente l’ampleur et la durée
de l’effet après chaque traitement peut aider à
surmonter ce problème.
- Essais de sevrage: Les essais de sevrage représentent
un moyen important d’exclure les effets placebos. Il est
possible de se sevrer d’un médicament ou d’un traitement
particulier, pour voir si cela fait une différence.
S’il semble y avoir un effet positif à suivre le
traitement, retournez-y. Si l’essai de sevrage fait une
différence négative (i.e. l’arrêt du
traitement arrête un effet secondaire particulier)
vous pourriez devoir arrêter le traitement. La durée
de l’efficacité du traitement devrait être
considérée. Il y a des bénéfices
à court terme à certains traitements qui disparaissent
après 6 ou 9 mois. Il pourrait s’avérer nécessaire
de répéter ces essais de sevrage plusieurs
fois afin de vous convaincre de l’efficacité d’un
traitement. Dans certains cas, ces essais de sevrage doivent
être effectués lentement, spécialement
si le traitement en question est un narcotique (p. ex. opiacé,
benzodiazépine) ou un relaxant musculaire puissant
comme le baclofen. Sinon, vous pourriez souffrir de symptômes
de sevrage sérieux tant physique que psychologique.
- Renseignez-vous sur la recherche effectuée sur un
traitement: En autant que possible, recherchez les guides
de pratique clinique qui sont basés sur des essais
cliniques bien contrôlés.
- Un essai de sevrage: Le timbre de clonidine constitue
un exemple où un essai de sevrage a été
utilisé pour en déterminer l’efficacité.
12 La clonidine semble être un bloqueur du système
nerveux sympathique. Il y a plusieurs années, des
chercheurs ont découvert que si la clonidine était
appliquée sur la peau des patients présentant
la DSR sous forme de timbre, la peau sous le timbre devenait
moins sensible au toucher léger. Cependant, le patient
ressentait cette diminution de la douleur seulement à
l’endroit où le timbre était appliqué.
Les chercheurs conclurent que les timbres de clonidine ne
seraient probablement pas très pratiques dans le
traitement de la DSR puisqu’on ne pourrait pas demander
aux patients de se promener avec des centaines de timbres
sur le corps. Il y a plusieurs années, on a pensé
à essayer une autre approche avec les timbres de
clonidine. Nous avons essayé une plus forte dose
et avons mis le timbre pour une plus longue période
de temps. 13 La figure 3 montre un homme qui présentait
de la douleur, une immobilisation, une enflure et une décoloration
bleutée de la peau sur toute la partie supérieure
de son extrémité causées par la DSR.
Nous avons appliqué deux timbres de clonidine sur
son extrémité. Avec le temps la douleur, l’enflure
et la décoloration bleutée sont presque disparues.
Est-ce que cette amélioration pourrait être
attribuable à un effet placebo ou simplement au décours
naturel de la maladie? Ce que nous avons fait par la suite
fut d’enlever les timbres et d’observer ce qui se produirait.
Après deux ou trois jours la douleur, l’enflure et
la décoloration sont réapparues et son extrémité
est redevenue immobile. Suite à cinq ou six essais
de sevrage, nous (et le patient) sommes devenus raisonnablement
convaincu que le timbre de clonidine fonctionnait vraiment.
FIGURE 3
La meilleure manière de déterminer les véritables
causes d’amélioration de la douleur suite à
un traitement demeure l’essai clinique contrôlé
et randomisé. Voyons comment le Comité Consultatif
Scientifique peut vous aider à déterminer si
un traitement est efficace. Les piments forts peuvent être
réduits en une pâte appelée capsaicine.
Lorsqu’appliquée sur la peau, spécialement si
la peau est sensible au toucher léger à cause
de la DSR, la capsaicine cause une sensation de brûlure.
En plus, cela cause des éternuements et, si vous vous
frottez les yeux après l’application, cela peut causer
une sensation de brûlure sévère dans l’œil.
Si vous continuez l’application de la capsaicine sur la peau
pour une semaine ou plus, la sensation de brûlure diminuera
car la peau devient sensibilisée. On croit que la capsaicine
diminue la douleur causée par la DSR en suscitant des
changements chimiques dans les terminaisons nerveuses de la
peau.
Le Comité Consultatif Scientifique a déjà
été confronté à la question de
l’efficacité de la capsaicine dans le traitement de
la DSR. En 1991, une étude plutôt impressionnante
a été publiée dans un journal médical.
14 Le titre de l’article était, « Une étude
multicentrique à double insu avec contrôle inactif
: Étude du groupe capsaicine ». Lorsque vous
lisez un titre comme celui-ci vous pouvez vous dire, «
Cette étude va me dire si oui ou non la capsaicine
fonctionne vraiment. » Toutefois, si vous portez davantage
attention à cette étude, vous réalisez
qu’elle n’est pas vraiment « à l’aveugle ».
Ce n’est pas une étude à double insu car la
capsaicine brûle lorsqu’elle est appliquée sur
la peau mais pas la pâte contrôle (sans capsaicine).
Ainsi, l’utilisation du terme double insu dans le titre de
cet article constitue une distorsion de la réalité
car le médecin et le patient possèdent un moyen
de savoir si le patient reçoit la capsaicine.
La figure 4 montre les résultats de cette étude.
On observe une diminution significative de la douleur sur
une période de huit semaines pour les deux groupes,
celui recevant le médicament inactif et celui recevant
la capsaicine. Cependant, la différence de résultat
de l’évaluation de la douleur entre les groupes est
de 8 versus 7. Ceci ne constitue pas une grande différence
en terme de douleur pour avoir appliquer cette pâte
sur la peau trois à quatre fois par jour pour plus
de huit semaines. Les résultats semblent encore moins
impressionnants si on se rappelle que la capsaicine cause
une sensation de brûlure lorsqu’appliquée initialement
et cause aussi des éternuements chez le patient et
chez les autres.
FIGURE 4
Un groupe de neurologues de la Clinique Mayo a décidé
de répéter l’étude parce qu’ils voulaient
savoir si la capsaicine fonctionne vraiment. Cette fois, ils
ont fait une réelle étude à double insu.
Ils ont mis une substance appelée nicotinate dans la
pâte inactive du groupe contrôle. La nicotinate
cause une sensation de brûlure lorsqu’appliquée
sur la peau. De cette manière le patient ne pouvait
pas savoir s’il recevait le placebo ou la capsaicine. Tout
comme dans l’étude précédente, les deux
groupes (placebo et capsaicine) ont rapporté une diminution
de la douleur mais il n’y avait pas de différence de
soulagement de la douleur entre les deux groupes. 15 La capsaicine
est mentionnée dans ce Guide de Pratique Clinique parce
qu’elle est encore utilisée par certains médecins
pour traiter la DSR. Toutefois, le Guide mentionne qu’il n’existe
pas de données qui supportent son efficacité
dans le traitement de la DSR.
CONCLUSIONS
Les effets placebos associés au traitement de la DSR
peuvent être sous-estimés et une amélioration
de l’état du patient peut survenir, du moins temporairement,
peu importe le traitement utilisé. L’effet placebo
et le décours naturel de la DSR doivent être
distingués des effets spécifiques lorsque des
traitements médicaux et chirurgicaux sont évalués.
La meilleure manière pour déterminer les vraies
causes de l’amélioration de la douleur après
un traitement demeure l’essai clinique contrôlé
et randomisé. Les médecins qui utilisent des
traitements inactifs avec l’espoir de produire des effets
placebos positifs courent plusieurs risques.
See references
See glossaire
Updated July 3, 2004
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