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Distrofia Simpatica Refleja/Sindrome Regional Doloroso Complejo (DSR/SRDC)

Guías Clínicas Practicas—Segunda Edición

La Asociación de la Distrofia Refleja Simpática ofrece una versión de las Guías Clínicas Practicas que puede ser impresa utilizando el formato Adobe Acrobat (PDF. Si Ud. desea imprimir una copia, por favor oprima aquí. Si no tiene el programa Adobe Acrobat en su computador, puede obtenerlo mediante el siguiente enlace.

Contenido:
Diagnóstico
Tratamiento
Galería Fotográfica
Sistemas de Batería Externa vs Batería Interna
¿Cómo se Determina la Eficacia de los Tratamientos?
Referencias
Glosario de Términos Médicos

Distrofia Simpatica Refleja/Sindrome Regional Doloroso Complejo (DSR/SRDC) (DSR/SRDC)

La Distrofía Simpática Refleja (DSR) es una dolencia conocida también con el nombre de Síndrome Regional Doloroso Complejo (SRDC). Esta es una dolencia multi-sintomática y multi-sistémica que usualmente afecta una o más extremidades, pero que puede afectar cualquier parte del cuerpo. Aunque fue claramente descrita hace 125 años por los Drs. Mitchell, Moorehouse y Keen, en la actualidad sigue siendo una entidad muy pobremente comprendida y casi nunca es reconocida.

La mejor manera de describir la DSR/SRDC es comparándola con el daño a un nervio o a un tejido (por ejemplo, la fractura de un hueso) que no sigue un patrón de cicatrización normal. El desarrollo de la DSR/SRDC no parece estar relacionado con la magnitud del daño (una astilla en un dedo puede desencadenarla). Por razones aún desconocidas el sistema simpático permanece alterado o hiperactivo después de la lesión. No existe ninguna prueba de laboratorio para diagnosticar la DSR/SRDC; por lo tanto el médico debe evaluar y documentar todos los síntomas signos presentes con el fin de establecer el diagnóstico.

Existe la tendencia a apresurar el diagnóstico de DSR/SRDC en presencia de mínimos hallazgos en el examen físico debido a que es crucial diagnosticar esta enfermedad en su etapa temprana. Si la DSR no se diagnostica y se trata a tiempo, puede extenderse a todas las extremidades, haciendo la rehabilitación mucho más difícil. Si el diagnóstico se hace tempranamente, el médico puede utilizar fisioterapia con el objeto de aumentar la movilidad en la extremidad afectada, junto con bloqueos en los nervios simpáticos para curar o aliviar la enfermedad. Si la DSR/SRDC no se trata, los gastos serán aún mayores debido al dolor crónico y a las deformidades permanentes que ocasiona. No hay estudios que muestren que la DSR afecta la esperanza de vida del paciente.

Existe entonces el potencial de consecuencias financieras a largo plazo. Durante la etapa avanzada de dicha enfermedad el paciente puede experimentar serios problemas psicológicos, psiquiátricos, dependencia a los narcóticos, o puede llegar a estar completamente incapacitado por la enfermedad. El tratamiento de los pacientes con DSR en estado avanzado es difícil complejo; y una es tarea que requiere dedicación y tiempo.

DIAGNÓSTICO
Si uno pudiera demostrar la asociación del daño nervioso con el desarrollo de DSR, la entidad debería llamarse causalgia; pero la causalgia aporta más evidencia objetiva debido a la presencia de cambios neurológicos (debilidad, adormecimiento)

En 1995 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (AIED) incluyó la DSR y la causalgia como parte del Síndrome Regional Doloroso Complejo (SRDC) tipo 1 y tipo 2, respectivamente. ^1-7 La denominación se basó en la idea de que ambas eran parte de un mismo síndrome representado por una serie de síntomas o signos que llevan al diagnóstico de una enfermedad particular. El termino "Complejo" fue añadido para dar a entender que en realidad la RSD y la Causalgia se expresan en una variedad de síntomas y signos.⁴ La designación de DSR/SRDC será usada en estas guías ya que los principios aplicables al diagnóstico y manejo de la DSR son similar y aplicable a la Causalgia.

A fin de realizar un diagnóstico temprano el médico debe reconocer que algunas de las características y las manifestaciones de la DSR son más importantes que otras y que el diagnóstico clínico se establece con la recolección de pequeños detalles de la historia y el examen hasta que salga a relucir un claro cuadro clínico. Casi siempre es necesario descartar otras enfermedades que pueden poner en peligro la vida del paciente y que se manifiestan por un cuadro clínico similar al de la DSR/SRDC; por ejemplo, un coágulo de sangre en las venas de las piernas o un cáncer de seno con extensión a los ganglios linfáticos, puede causar un aumento de volumen y dolor en la extremidad afectada. Además, la DSR/SRDC puede ser parte de otras enfermedades (por ejemplo una hernia discal o un síndrome del túnel carpiano. Por tanto, el tratamiento de la DSR/SRDC debe dirigirse a tratar ciertas manifestaciones clínicas en vez de rígidos diagnóstico clínicos. Cuando la enfermedad progresa el diagnóstico es más difícil y complicado. Por ejemplo, si se extiende a la extremidad opuesta, el diagnóstico será más difícil por la ausencia de una extremidad normal para establecer la comparación. Por otra parte la diseminación puede facilitar el diagnóstico ya que esta es una importante característica de la enfermedad. (vea más adelante)

Problemas Legales
Frecuentemente los pacientes que desarrollan DSR/SRDC como resultado de un trauma están envueltos en procesos legales, y muchos de ellos pueden defender exitosamente su caso en la corte. Es común que el fiscal acuse al paciente de fingir sus dolencias, especialmente si no se encuentran signos de DSR documentados en la historia clínica. Por lo tanto, el médico a cargo de estos pacientes debe buscar signos objetivos, además de la sintomatología clínica. Entre los signos que forman parte de esta entidad se encuentra por ejemplo que alrededor del 80% de los pacientes con esta enfermedad presentan cambios de temperatura en las extremidades opuestas. Los cambios de temperatura pueden estar asociados con cambios de coloración en la piel. Debe tenerse en cuenta que la diferencia de temperatura no es constante. Factores como la temperatura ambiente, la temperatura de la piel y el estrés emocional pueden inducir cambios dinámicos en un corto período de tiempo. ³ En algunos casos la diferencia de temperatura puede ser provocada espontáneamente y sin necesidad de factores precipitantes.⁴ Por esta razón los cambios de temperatura y color de la piel pueden pasar desapercibidos con un sólo examen físico. Se recomienda el uso de un termómetro infrarrojo portátil, un instrumento útil y económico para registrar las diferencias de temperatura en el ámbito de la piel.

Diagnóstico de la DSR/SRDC
La DSR/SRDC se diagnostica usualmente dentro del siguiente contexto: Una historia de trauma en el área afectada asociada a un dolor desproporcionado desde el comienzo del evento y además alguno de los siguientes elementos, a considerar:

• función anormal del sistema nervioso simpático
• inflamación
• trastorno del movimiento
• cambios tróficos del tejido {distrofia y atrofia}

Sin embargo, no todos los pacientes necesariamente tienen que presentar toda la sintomatología antes mencionada para ser diagnosticados con DSR/SRDC. La nueva clasificación establece esta diferencia, añadiendo que algunos pacientes pueden caer en la categoría de "no exactamente especificado". Al parecer existe un número de pacientes en los cuales el dolor después de un evento traumático se resuelve con el tiempo, dejándolos con la secuela de un trastorno del movimiento. En comparación con los síntomas que se esperan de un proceso normal de curación, el dolor y los síntomas de la DSR/SRDC los exceden en magnitud y duración desde el inicio de esta enfermedad. De este modo podemos deducir que el diagnóstico de DSR/SRDC, a veces se ve excluido por la presencia de una patología ya conocida cuya sintomatología y dolor son los similares a los del padecimiento antes explicado. La literatura nos describe diferentes grados de este síndrome, los cuales van desde los más leves hasta los más severos.

Características Clínicas de la DSR/SRDC

1. Dolor. La DSR/SRDC se distingue principalmente por los problemas de movilidad y el dolor desproporcionado que ocurren después una lesión. Una de las primeras quejas que los pacientes manifiestan es un dolor severo, constante, profundo y quemante. La más mínima estimulación o roce (de la ropa, o el sólo roce del viento) es percibida como un estímulo doloroso (alodinia). La estimulación táctil repetitiva en la piel puede causar un incremento del dolor; con cada palmada el dolor aumenta, inclusive cuando la estimulación táctil ha cesado puede persistir una sensación prolongada de dolor, lo que se conoce como hiperpatía. Puede existir lo que se conoce como síndrome doloroso músculofascial, en el cual el dolor es difuso y generalizado en el área que ha sido estimulada. Pueden existir sensaciones de hinchazón en la piel sin motivo aparente y sin previo estímulo {disestesias paroxísticas y dolores lancinantes.

2. Cambios en la piel. La piel puede aparecer brillante (distrofia, atrofia), seca, o con descamación. El pelo y los vellos crecen en forma gruesa al principio, pero se hacen más finos a medida que evoluciona el proceso. Las uñas en la extremidad afectada se muestran quebradizas, creciendo rápido al principio y después en forma lenta. El crecimiento rápido de las uñas es una prueba de que el paciente tiene DSR/SRDC (signo patognomónico). La DSR/SRDC se asocia también con una serie de cambios en el ámbito de la piel, los cuales pueden variar desde un enrojecimiento y úlceras, hasta pústulas.⁸ Raramente algunos pacientes han llegado a necesitar la amputación de la extremidad afectada debido a las infecciones recurrentes de la piel. La actividad simpática anormal (cambios vasomotores) puede asociarse con manifestaciones de piel caliente o fría al tacto. El paciente puede tener estas sensaciones de calor y de frío aún sin tocar la piel {cambios vasomotores. La piel puede mostrar un incremento en la secreción de sudor (cambios sudo motores), o mostrarse como "piel de gallina" (cambios pilo motores). Los cambios en la coloración de la piel pueden ir desde una apariencia moteada, hasta una coloración roja o azulada. Estos cambios en la coloración de la piel, así como las variaciones en la sensación dolorosa, pueden ocurrir con cambios de temperatura ambiente, especialmente con temperaturas frías; sin embargo algunas de estas variaciones pueden ocurrir sin que exista ningún factor precipitante. Muchos pacientes dicen que esta enfermedad tiene dominio propio.

3. Hinchazón. En muchos casos está presente una induración localizada alrededor de la región dolorosa. Si este edema puede ser delineado en la superficie de la piel, es casi seguro que el paciente tenga DSR/SRDC (signo patognomónico). Sin embargo, algunos pacientes muestran una zona de edema claramente demarcada cuando se aplican un vendaje a la pierna para mayor comodidad. Por lo tanto uno debe estar seguro que la presencia de esta zona de edema no corresponde al vendaje previo de la extremidad.

4. Trastornos del Movimiento. Los pacientes con este padecimiento tienen dificultad para efectuar cualquier movimiento, ya que el mismo reproduce el dolor. Además, parecer haber una conexión inhibitoria directa entre la DSR/SRDC y la contracción muscular. Los pacientes describen dificultad al iniciar el movimiento, como si estuvieran trabados. Esta dificultad se le hace más notoria al paciente después de efectuar un bloqueo simpático, ya que la rigidez desaparece. La disminución del movimiento puede causar pérdida muscular (atrofia difusa). Algunos pacientes presentan relativamente poco dolor asociado con esta enfermedad; sin embargo, pueden presentar marcada rigidez al iniciar el movimiento. También pueden presentar temblor o reflejos súbitos involuntarios. ⁶ El estrés psicológico puede exacerbar estos síntomas. La aparición súbita de espasmos musculares puede ser severa e incapacitante. Algunos pacientes describen una sensación "de estiramiento interno" en la extremidad, debiéndose esto al aumento del tono muscular dejando la mano ó él pié en una posición fija.

5. Propagación de los Síntomas. Inicialmente los síntomas se localizan en el lugar de la lesión. A medida que el tiempo pasa, tanto el dolor como la sintomatología tomarán un carácter difuso. Por lo general la enfermedad comienza por una extremidad. Sin embargo, el dolor puede comenzar a nivel del tronco o en un lado de la cara. Por otro lado, este síndrome puede comenzar en el extremo distal de un miembro y propagarse hacia el tronco o la cara a media que avanza. Ya en este estadío avanzado la enfermedad puede ocupar un cuadrante entero del cuerpo. Maleki et. al. describe tres patrones diferentes de propagación de la enfermedad (DSR/SRDC). ⁹

• Tipo "continuo," donde los síntomas se propagan de manera ascendente, ej. Desde la mano hacia el hombro
• Tipo "imagen en espejo," propagación a la extremidad opuesta
• Tipo "independiente," donde se propagan hacia un lugar distante del cuerpo Este tipo está relacionado con un trauma previo
  

6. Cambios óseos. La radiografía puede mostrar el desgaste óseo (osteoporosis en parches) o un escáner óseo puede mostrarnos un aumento en la captación de una sustancia radioactiva (tecnecio 99m) en la articulación (aumento en la captación peri articular) después de haber inyectado el isótopo radioactivo como medio de contraste.

7. Duración de la DSR/SRDC. La duración de este síndrome varía ampliamente; en muchos casos el dolor continúa por lo mínimo dos años, pero en algunos casos es indefinido. Algunos pacientes tienen períodos de remisión y exacerbación. Los períodos de remisión pueden durar por semanas, meses, o años. ¹⁰

La DSR/SRDC Puede Presentarse en Tres Estadíos
La división de la DSR en varios estadios es un concepto en vía de desaparición. El curso de la enfermedad es tan imprevisible y cambia tanto de un paciente al otro que esta división en estadios no es de ayuda en el manejo del paciente.
Todas las características de la DSR/SRDC mencionadas a continuación pueden no estar presentes. La sintomatología de los estadios I y II comienza alrededor del primer año. Algunos de estos pacientes no progresan al estadio III. Aún más, algunos de los síntomas de los (estadios I y II) pueden desaparecer con el tiempo a medida que la enfermedad progresa al estadio III.

Estadio I

1. Aparición de dolor severo en el lugar de la lesión.
2. Aumento de la sensibilidad de la piel al tacto y la presión suave (hiperestesia)
3. Inflamación localizada
4. Espasmos musculares
5. Rigidez y limitación del movimiento
6. Al principio, la piel puede presentarse caliente, roja y reseca, para más tarde cambiar a un color azulado (cianótica) en apariencia, fría y sudorosa a la palpación
7. Aumento en la sudoración (hiperhidrosis).
8. Casos leves en este estadio pueden recuperarse en unas semanas de manera espontánea, o responder rápidamente al tratamiento.

Estadio II

1. El dolor se hace más severo y difuso.
2. La inflamación tiende a diseminarse y el edema puede cambiar de suave a duro.
3. El pelo puede tornarse grueso y más tarde hacerse fino y escaso, las uñas pueden tener un crecimiento rápido y más tarde lento, para después quedar quebradizas y con surcos profundamente delineados.
4. Desgaste de los huesos (osteoporosis), puede ocurrir temprano en la enfermedad, para luego convertirse en severo y difuso.
5. La atrofia muscular comienza a aparecer.

Estadio III

1. Adelgazamiento marcado de la piel (atrofia), la cual llega a ser irreversible.
2. Para algunos de estos paciente el dolor llega a ser insoportable, tomando casi toda la extremidad.
Un porcentaje pequeño de pacientes ha desarrollado DSR generalizada, afectando todo el cuerpo.⁵

Galería Fotográfica
Las fotografías de la galería fotográfica de las Guías Clínicas Prácticas son una contribución del Dr. Robert J. Schwartzman, cuyo nombre es sinónimo con el síndrome de la distrofia simpática refleja (SDSR). Sus fotografías ilustran algunos de los hallazgos objetivos que se pueden observar en pacientes con SDSR. Sin embargo, hacemos énfasis en que muchos pacientes con SDSR no necesariamente presentan algunos de estos cambios objetivos, especialmente durante fases tempranas de la enfermedad.

El Profesor Schwartzman es Jefe del Departamento de Neurología de la Escuela de Medicina Hahnemann en Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos de América. En 1984, su influencia fue decisiva en la creación de la Asociación Americana del SDSR, a la cual sigue perteneciendo como miembro del Comité Científico Asesor. En sus numerosas publicaciones, en conferencias y en sus estudios de investigación el Dr. Schwartzman comparte su amplia experiencia clínica y su deseo de informar a los demás sobre los efectos del SDSR. El Dr. Schwartzman ha recibido numerosos premios y menciones, incluyendo el Premio de la Clínica Mayo a la Enseñanza en Neurología, y el Premio Especial del Decano de la Escuela de Medicina Hahnemann al Mejor Docente, durante dos años consecutivos, 1998 y 1999.

Este síndrome conoce también por otros nombres
1. Causalgia (menor o mayor)
2. Atrofia de Sudeck
3. Distrofia postraumática (menor o mayor)
4. Síndrome de la cintura escapular
5. Distrofia neurovascular refleja

Incidencia y frequencia de DSR/SRDC
La frequencia exacta de este síndrome se desconoce; sin embargo, la información obtenida en estudios recientes demuestra que esta enfermedad es más frecuente de lo que muchos creen.
La DSR/SRDC afecta ambos sexos, pero la incidencia es mayor en las mujeres.
El Banco de Datos de la AADSR muestra que la edad de comienzo promedio es alrededor de los 30 años. (Existe evidencia de que la incidencia de este síndrome en la adolescencia y en adultos jóvenes va en aumento). ¹⁰

Etiología
Un cierto número de factores precipitantes se asocia a este síndrome:

• Trauma (por lo general menor) es el más importante.
• Enfermedad cardiaca isquémica e infarto del miocardio.
• Trastornos de columna (columna cervical).
• Lesiones cerebrales.
• Infecciones.
• Cirugías.
• Trauma a repetición o trastornos por movimientos repetitivos (síndrome del túnel del carpo).

Sin embargo en algunos pacientes, el factor precipitante de la enfermedad no se puede identificar.

Causas de la DSR/SRDC
A pesar de las recientes investigaciones los mecanismos que causan este síndrome no son muy claros. ¹¹ El Esquema 1 fue diseñado con el propósito de mostrar al lector, de una manera simplificada, cómo una lesión puede llegar a desarrollar DSR/SRDC.

Esquema 1

La activación del sistema nervioso simpático después de un trauma o un estímulo, es parte de la respuesta refleja de nuestro organismo ante una situación de emergencia. Esta acción-reacción es muy importante para la supervivencia del ser humano. Por ejemplo, la descarga que se produce en los nervios a causa de este estímulo hace que se produzca una contracción de los vasos sanguíneos en la piel, desviando de esta manera la sangre a irrigar los músculos lo cual permite que la víctima reaccione y escape de mayores daños. Además, la disminución de la irrigación sanguínea en el ámbito de la piel hace que las heridas producidas en el ámbito superficial no sangren. Por lo general, el sistema nervioso simpático cesa su función en los minutos u horas que siguen a su activación. Por razones que se desconocen, en los individuos que desarrollan DSR/SRDC, su sistema simpático se mantiene activo todo el tiempo {hiperactivo. Teóricamente, esta actividad sostenida del simpático en el lugar de la lesión causa una respuesta inflamatoria que hace que los vasos sanguíneos tengan espasmos continuos, produciéndose así más inflamación y dolor. (Véase B, C, y D en el esquema 1). Estos eventos pueden llevar a que el dolor aumente, convirtiéndose en un círculo vicioso.

Diagnóstico basado en exámenes de laboratorio
No existe un solo examen de laboratorio que compruebe el diagnóstico de DSR/SRDC. Sin embargo, existen dos exámenes (termo grama y el escáner óseo) que pueden ser útiles, aportando evidencia en favor del diagnóstico de DSR/SRDC.

Termo grama- Este es un examen no invasivo que mide el calor (infrarrojo) emitido por el cuerpo usando una cámara especial. Es uno de los exámenes más usados en casos de sospecha de esta enfermada. Como se planteó anteriormente, los cambios de temperatura en la DSR/SRDC dependen de muchos factores. Un termo grama normal no indica necesariamente que el paciente no tenga DSR/SRDC. El patrón del cambio de temperatura (circunferencial en comparación con cambios en la distribución de un dermatoma) tiene mayor con relación con la existencia de DSR/SRDC. Un termograma de patrón anormal tiene mayor validez ante un jurado, pues los signos que pudieran haberse registrado en la historia clínica pueden ser escasos o mínimos. Este examen debe ser efectuado por técnicos en un hospital o clínica de reputación pues la calidad del examen puede variar de acuerdo al proveedor.

Escáner óseo de tres fases - Se discute el papel de la escenografía de hueso en 3 etapas en el diagnóstico de la DSR y su uso ha generado controversias.

Bloqueo del simpático - Véase a continuación el subtítulo "bloqueo simpático".

Rayos-X, EMG, TAC, IRM y Estudios de conducción nerviosa - Todos estos exámenes pueden ser normales en la DSR/SRDC.

TRATAMIENTO
El tratamiento más sencillo e importante para los pacientes con DSR/SRDC es educarlos sobre esta dolencia. El consentimiento informado del paciente sobre las opciones de tratamiento debe ser el foco de la educación. El clínico debe definir los beneficios, riesgos, alternativas {y costos} las terapias. Para comenzar, al paciente se le deben definir las metas terapéuticas.

• Educación sobre metas terapéuticas
• Estimular al paciente a que use la extremidad lesionada {terapia física}
• Minimizar el dolor
• Determinar cuánto contribuye el sistema simpático al dolor.

"AHORA VAMOS A ENSAYAR ESTE MÉTODO": debe evitarse esta frase ya que indica que el médico no ha definido ninguna estrategia terapéutica para llegar en el menor tiempo a las metas establecidas. Esto además confunde al paciente y le causa frustración, ansiedad y depresión, lo cual conlleva a una intensificación del dolor y a un resultado contraproducente en la relación médico-paciente. La piedra angular del tratamiento de la DSR/SRDC, es hacer que el paciente use la extremidad afectada. Es por ello que todos los otros métodos de terapia (medicamentos, bloqueos nerviosos, terapia física, TENS, etc.) son mas bien de ayuda para aliviar el dolor producido por el movimiento de la región afectada. Aunque la fisioterapia es una modalidad importante de tratamiento, se peca por exceso y por defecto. Casi siempre el fisioterapista trata al paciente con DSR/SRDC de la misma manera que trata al paciente con accidentes vasculares cerebrales o con daño de los plexos nerviosos (por lo que el éxito de esta terapia es pobre a causa del intenso dolor que causa la manipulación pasiva. El objetivo primario del fisioterapista debe ser el de enseñar al paciente como usar la extremidad afectada durante las actividades físicas diarias. La natación y los ejercicios en la piscina son de mucha utilidad, especialmente en el paciente con DSR/SRDC de las extremidades inferiores donde el sólo hecho de soportar el peso puede ser un problema. El objetivo de la fisioterapia debe ser el de educar al paciente y lograr que pueda independizarse del sistema de salud en el menor tiempo posible. Aprender que "el dolor no daña" es difícil. Toma tiempo entender que a causa de la DSR/SRDC no hay protección alguna del dolor. A los pacientes inhabilitados para el movimiento es imperativo ofrecerles la oportunidad de saber que tan involucrado está su sistema nervioso simpático en la causa del dolor. Esto se lleva a cabo haciéndoles un bloqueo simpático en la extremidad afectada (esquema 2). Las opciones terapéuticas del paciente dependerán de sí el dolor es simpático-dependiente (DSD) o no (DSI). La información publicada sugiere que la mejor respuesta al bloqueo simpático ocurre cuando los bloqueos se usan muy temprano en la evolución de la enfermedad.

Esquema 2

Protocolo de Tratamiento

1. Protocolo por escrito para establecer el tratamiento
El esquema 2 ilustra un típico protocolo de tratamiento diseñado para rehabilitar al paciente en el menor tiempo posible. Siempre se debe comenzar con la terapia más simple, la más segura y la menos costosa. Si no hay mejoría con la movilización de la extremidad afectada, es esencial ofrecerle al paciente una serie de 3 bloqueos simpáticos inmediatamente. El propósito de los bloqueos simpáticos es triple: 1) el tratamiento, 2) el diagnóstico de sí el dolor es mantenido simpáticamente o no. 3) el proveer información para el pronóstico. El bloqueo simpático permite determinar si la simpatectomía u otras modalidades de tratamiento serán el próximo paso a seguir. Los bloqueos simpáticos se discuten más adelante.

Una vez completado un curso definido de tratamiento (por ejemplo, una serie de 3-6 bloqueos simpáticos) es importante preparar un informe actualizado que documente la respuesta del paciente al tratamiento. Este debe servir como base para futuros tratamientos y debe indicar la necesidad de una futura rehabilitación. El compartir una copia de este informe con el paciente nos ayudará a asegurarnos que todas las partes comprometidas (ej. otros médicos que también atienden a dicho paciente, los abogados, las compañías de seguros, etc.) estén informadas. Al mismo tiempo esta copia le ayudará a mantenerse enfocado en la selección de los objetivos terapéuticos apropiados. El informe actualizado debe incluir 5 áreas:

• Procedimientos realizados (ej. bloqueos nerviosos)
• Medicamentos utilizados
• Terapia física/ocupacional
• Aspectos psicológicos
• Resultados de laboratorio y consultas
  

2. Deben considerarse los aspectos sicosociales en todo paciente con DSR/SRDC.
Es imperativo que el médico y otros miembros del equipo encargados del manejo del dolor le planteen al paciente con DSR/SRDC avanzada una expectativa realista acerca de lo que se puede esperar del tratamiento. Una disminución del 50% del dolor debe considerarse excelente. Los pacientes deben ser informados que el otro 50% dependerá del deseo que ellos tengan de continuar en la lucha, a pesar de la tendencia natural a dejarse vencer por el dolor, la disfunción, la angustia y la incapacidad. El paciente debe aprender a reemplazar esos sentimientos por saludables conductas funcionales. Con las formas disponibles de tratamientos para la DSR/SRDC avanzada, el tratar de lograr un estado 100% libre de dolor pudiera resultar en serios efectos secundarios o en complicaciones adversas. Estos pacientes requieren una estrecha colaboración de trabajo y un enfoque multidisciplinario, incluyendo psiquiatras o psicólogos. Esto es de crucial importancia para la rehabilitación. La mayoría de los pacientes con DSR/SRDC avanzada sufren a causa de una mezcla de factores físicos y psicológicos; por esta razón, el tratamiento debe reforzar tanto los aspectos físicos como los mentales. Desdichadamente, muchas consultas a psiquiatras o psicólogos hacen la misma pregunta "Es este dolor orgánico o imaginario?" Un enfoque más útil es el preguntar si existen factores psicológicos o trastornos de conducta, aún no diagnosticados, que pudieran estar presentes y si el tratamiento de estos pudiese mejorar la condición del paciente. El psiquiatra y el psicólogo deben determinar si existen factores psicológicos o ambientales que contribuyan a acentuar el dolor y la incapacidad. 12,13
Los pacientes con DSR/SRDC severa o avanzada usualmente reciben una evaluación psicológica durante la serie de bloqueos simpáticos o antes de que se les pueda ofrecer otras formas más invasivas de tratamiento. La evaluación sicológica la debe hacer siempre un experto en dolor crónico y debe de incluir una detallada evaluación de cómo se ha manejado el dolor y el posible potencial para abuso de medicamentos. El estrés es una causa conocida de exacerbación de esta enfermedad, por lo cual es necesario tratarla prontamente. Muchas donaciones al Fondo de Investigaciones de la ASDR son enviadas en memoria de pacientes que sucumbieron al suicidio. El riesgo de suicidio debe evaluarse también. El paciente puede necesitar manejo del dolor ya sea fuera o dentro del hospital. En general, los pacientes que sufren de estos dolores crónicos suelen mostrar una actitud defensiva hacia el clínico. Los exámenes psicológicos y el MMPI pueden ayudar a elucidar el problema de fondo que presenta el paciente. Los pacientes deben ser motivados a practicar sus técnicas de manejo de dolor; de lo contrario, todas las modalidades psicológicas serán una pérdida de tiempo. Las técnicas de relajación (respiración profunda) así como auto-hipnosis y los ejercicios de vio-retroalimentación pueden beneficiar a estos pacientes.

3. Ensayo Farmacológico Secuencial
Deben utilizarse de manera secuencial todas las modalidades terapéuticas. Si se aplican todos los tratamientos a la misma vez, es imposible evaluar e individualizar la terapia específica más adecuada para cada paciente. A los pacientes se les debe de advertir que la dosis máxima de medicamento varía de acuerdo al paciente. Por lo tanto, las dosis deben incrementarse paulatinamente hasta casi el punto de toxicidad para así evaluar las dosis óptima en cada caso. Una vez alcanzado el límite, la dosis se rebaja a un nivel más bajo. Por esto, es importante que antes de ser tratado, el paciente se familiarice con todos los efectos secundarios de los medicamentos. En forma secuencial los diferentes medicamentos deben ser probados para así poder determinar cúal es el más efectivo, y por ende individualizar la terapia.
Los medicamentos se recetan de acuerdo a las siguientes características del dolor:

• Dolor constante
• Dolor que cause problemas con el sueño
• Dolor inflamatorio o relacionado con algún tipo de lesión en la piel
• Sensación punzante espontánea (disestesias paroxísticas o dolor lancinante)
• Estimulación simpática constante que ocasiona dolor ( DSD- dolor simpático-dependiente)
• Espasmos musculares

Medicamentos usados para el tratamiento del dolor crónico
Recetar un medicamento para una indicación "no incluida en la etiqueta", significa que la droga ha sido aprobada por el Departamento de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para un propósito, y los médicos lo usan para otro. Por ejemplo, la aspirina se toma para aliviar dolores, pero también se usa para prevenir el infarto del miocardio por el mecanismo de inhibición plaquetaria. Esta modalidad se practica muy frecuentemente a la hora de tratar dolores crónicos. En ensayos clínicos controlados las drogas han probado ser efectivas para reducir el dolor causado por una lesión a nivel del nervio ( dolor neuropático) también han sido usadas para el tratamiento de la DSR/SRDC. Cuando se piensa que la DSR/SRDC es causada por lesión de un nervio se pueden usar estas drogas para su tratamiento. Los pacientes deben disminuir el uso de estas drogas de manera paulatina para que ellos mismos puedan determinar si la medicación les ayuda realmente en su padecimiento. Algunos de estos medicamentos deben ser retirados lentamente (ej. narcóticos, baclofén), para minimizar así sus efectos por abstinencia.

Medicamentos para tratar la DSR/SRDC basados el tipo de dolor:

Para el dolor constante de causa no inflamatoria:
Drogas que actúan en el sistema nervioso central por mecanismo atípico (p. ej., tramadol).

Para el dolor constante o dolores espontáneos punzantes (paroxísticos) y para los trastornos del sueño:
Anti-depresivos (ej. Amitriptilina, doxepina, nortriptilina, trazodona, etc.) 14
Lidocaína oral (la mexilitina- esta en experimentación)

Para dolores espontáneos punzantes.
Anti-convulsivantes (carbamazepina, gabapentina) esta última puede aliviar también el dolor constante) 15-17

Para dolores difusos, severos y refractarios a la terapia.
Opioides orales. El uso de opioides (ej. narcóticos como Ultram, Darvon, Vicodin, Lortab, Percocet, morfina, codeína, etc.) para el tratamiento de la DSR/SRDC es controvertido y tiene muchos riesgos. De manera que para asegurar su uso, el paciente debe de consentir a firmar un contrato médico-paciente. El formato de este contrato está publicado en el Journal of Clinical Anesthesia. 18

Los pacientes necesitan alivio inmediato y efectivo del dolor. En algunos casos puede tomar algún tiempo proporcionar el tratamiento adecuado después de la primera visita. Pero es altamente probable que el dolor y el ciclo degenerativo progresen. Como el potencial de abuso es mínimo cuando los narcóticos se usan para el tratamiento del dolor severo, el médico no debe dudar en proporcionar narcóticos si el paciente muestra alivio del dolor con este tratamiento.

Para el tratamiento de dolor simpático-dependiente (DSD) constante.
Parche de Clonidina. Estudios realizados indican que el uso de este parche ayuda a aliviar el dolor de la DSR/SRDC mediante la inhibición del sistema nervioso simpático. 19,20 El protocolo de este tratamiento se puede encontrar en la revista Regional Anesthesia. 21

Los espasmos musculares (espasmos y distonías) pueden ser muy difíciles de tratar. Se utiliza:
Klonopin (clonazepam)
Baclofen
Para dolor localizado y relacionado con la lesión de un nervio.
Crema de Capsaicina. (esta droga se aplica en la piel y actúa como los pimientos picantes). El uso de esta crema para el tratamiento de la DSR/SRDC es controvertido. 22

4. Terapia Física y Ocupacional
Se debe educar a los pacientes en cómo utilizar en la vida diaria las partes afectadas de su cuerpo. Por ejemplo, quienes tiene las extremidades inferiores afectadas deben de hacer sus ejercicios con pesas. La Hidroterapia generalmente se usa para dolores musculares y para los espasmos. La aplicación de presión (masajes) con o sin calor húmedo puede en algunos casos aliviar aún los espasmos musculares muy severos. El fisioterapista puede además enseñar al paciente a usar la unidad eléctrica TENS, (un aparato no invasivo que estimula con corriente eléctrica la superficie de la piel). La terapia en una piscina puede ser de mucha ayuda para los pacientes que tienen dificultad para el movimiento.

5. Bloqueos simpáticos
Existen tres razones por las que se debe considerar el uso de bloqueo simpático para el manejo de la DSR/SRDC. Primeramente, el bloqueo simpático puede curar o disminuir parcialmente la DSR/SRDC. Segundo, bloqueando el simpático selectivamente, tanto el paciente como el médico obtienen información diagnóstica acerca de la causa del dolor. El bloqueo simpático de cierto modo ayuda a determinar qué porcentaje del dolor del paciente se debe en sí al efecto simpático. Tercero, la respuesta del paciente hacia el bloqueo orienta sobre el pronóstico con relación al uso de otros tratamientos. 23-25
Si estos bloqueos no se realizan y evalúan correctamente se desperdicia tiempo y dinero; así, todo dato diagnóstico-pronóstico alcanzado no servirá de nada. Un buen bloqueo debe producir un aumento de la temperatura de la extremidad sin producir un aumento de la debilidad ni adormecimiento de la misma. La sensación de calor le indicará al paciente cuando el bloqueo se ha efectuado. Si por casualidad este ocasiona adormecimiento o debilidad de la extremidad, el bloqueo fue más allá del simpático, con lo cual se sobreestima el dolor del paciente; el diagnóstico y pronóstico obtenido serán inválidos. El alivio y la tolerancia del paciente hacia el ejercicio deberán ser anotados por el médico. Esta información acerca de la respuesta del paciente al bloqueo servirá de indicador para la rehabilitación y ayudará al paciente a decidir si la destrucción permanente del simpático (simpatectomía) será la terapia adecuada. También, esta información servirá en un futuro para aplicar un tratamiento con drogas más conservadoras. Algunos pacientes sentirán un "efecto propulsor" con cada bloqueo sucesivo, experimentando el paciente un mayor alivio de su dolor y por tanto una mayor tolerancia al ejercicio. El máximo beneficio se observará después de 3-6 bloqueos. Aún si en el sitio original la terapia no es efectiva, las exacerbaciones de la DSR/SRDC en el mismo sitio o en lugares distantes usualmente responden con 1-3 bloqueos. LA META ES SIEMPRE TRATAR ADECUADAMENTE, NUNCA TRATAR EN EXCESO.
Los bloqueos simpáticos los hace en general un anestesiólogo calificado y experto en esta técnica. Unas manos experimentadas pueden efectuar estos bloqueos con la más mínima molestia hacia el paciente ya sea bajo sedación intravenosa o no. Las complicaciones de estos bloqueos son raras. Sin embargo, siempre cabe la posibilidad de que el anestésico local sea inadvertidamente inyectado en un vaso o en el líquido cefalorraquídeo. En este caso el paciente se sentirá débil y puede perder el conocimiento. Por razones de seguridad, estos bloqueos siempre se hacen bajo monitoreo (presión arterial, pulso y respiración. Los pacientes deben estar en ayunas por lo menos seis horas antes del bloqueo.
El bloqueo que se efectúa en las extremidades superiores, se denomina bloqueo del ganglio estelar (BGE). Este se efectúa introduciendo una aguja pequeña justo en la línea que demarca la traquea. Se debe comunicar a los pacientes que sentirán un cambio temporal en la tonalidad de su voz después del bloqueo, debido a que el anestésico bloquea las cuerdas vocales temporalmente. Se les informará también que deben tomar pequeños buches de agua y bocados pequeños después del bloqueo. El adormecimiento de las cuerdas vocales puede poner al paciente en riesgo de toser después de comer o tomar agua. El paciente notará también la caída del párpado (signo de Horner). El bloqueo hecho en las extremidades inferiores se denomina bloqueo simpático lumbar (BSL). Para seguridad del paciente este bloqueo debe efectuarse con ayuda de un fluoroscopio (Rayos-X).
Previamente se mencionó en estas Pautas que pueden encontrarse puntos dolorosos causados por el espasmo de pequeños músculos; estos son los llamados puntos "gatillo" del síndrome doloroso fasciomuscular. Después de un bloqueo simpático puede ser necesario inyectar un anestésico local en puntos "gatillo" dolorosos, complementado o no con medidas de terapia física, a fin de aliviar completamente el dolor.

6. Simpatectomía
Si se confirma la disminución del dolor después del bloqueo, se dice que el paciente tiene dolor simpático dependiente (DSD). De no ocurrir esto el paciente tendrá un dolor tipo simpático-independiente (DSI). Sólo los pacientes con (DSD), deben considerar la simpatectomía. Se debe informar a los pacientes que no recibirán un mayor beneficio en el alivio de su dolor del que ya obtuvieron con el BGE - con la BSL. Por lo tanto el paciente debe de prestar mucha atención a la magnitud del alivio obtenida con cada bloqueo y a la tolerancia al ejercicio. 27-29
Recientemente, la simpatectomía laparoscopia se ha evaluado para la DSR de las extremidades superiores. 30 Esta técnica requiere tres incisiones en el costado del torso, bajo anestesia general. Para las extremidades inferiores, el paciente tiene la opción de la inyección de fenol directamente en el nervio (cuando el paciente está despierto) (neurolisis simpática percutánea con fenol) o la simpatectomía quirúrgica bajo anestesia general. También se utilizan otras técnicas, pero el paciente debe ser informado de todos los pros y las contras de cada procedimiento.
El dolor post-simpatectomía (neuralgia) es una complicación potencial de este procedimiento. 3,31 El dolor post-simpatectomía es por lo general proximal al lugar original del dolor (ej. proximal significa que el dolor aparecerá en la raíz del miembro donde esta fue hecha, ya sea en el tronco si fue en una extremidad superior o en la ingle si fue en la región lumbar). Los pacientes piensan que su DSR/SRDC se ha esparcido a una nueva región, pues el dolor es similar al experimentado antes de la simpatectomía. El dolor post- simpatectomía por lo general desaparece por si solo con 1-3 bloqueos adicionales. Es por eso que este procedimiento para algunos pacientes necesita dos pasos: la destrucción de los nervios simpáticos seguida de bloqueos.
La información publicada por la Asociación Nacional de la DSR/SRDC, sugiere que en casos bien seleccionados la simpatectomía, es uno de los tratamientos más efectivos para la DSR/SRDC. Los criterios de selección son críticos para alcanzar el éxito a largo plazo.

7. Placebo
El efecto placebo (disminución del dolor con una droga inactiva como puede ser una píldora de azúcar) debe considerarse en el tratamiento de la DSR/SRDC. Aunque un 33% es la cifra que frecuentemente se menciona en los libros como el porcentaje de personas que responden al placebo, este sin embargo puede ser mal interpretado, ya que de por sí varía enormemente (de 0 - 100%) dependiendo de las circunstancias. Tanto el médico como el paciente debe entender el efecto de la droga placebo, de lo contrario el paciente corre el riesgo de ser excesivamente tratado. La distinción entre placebo y una droga específica es a veces difícil, pero existen algunas características que nos ayudan a su distinción.

• Mientras más invasivo sea el procedimiento más efecto tendrá el placebo 3,32
• Mientras mayor sea la expectativa del paciente al alivio de su dolor, mayor será el efecto 3,32
• El placebo tiende a tener menor duración. Por ejemplo, se ha comprobado que después de inyectar al paciente con solución salina el dolor regresa en cuestión de horas o días, en comparación a cuando se realiza con un anestésico local. 3
• El placebo tiende a ser poco reproducible con cada tratamiento sucesivo. 3,32

Por lo tanto, es de gran valor terapéutico aplicar varios bloqueos separados por intervalos (por ejemplo, de una semana), simplemente para determinar si estos bloqueos son efectivos o no.
El tiempo requerido para obtener alivio del dolor y mejoría de la función motora debe ser determinado por el paciente. El efecto "real" del anestésico dura sólo unas horas. Pero los pacientes con DSD por lo general experimentan alivio a su dolor más allá del tiempo antes mencionado. Esta extensión de la duración del alivio del paciente, así como la mejoría en la movilidad se cree que sea por un efecto "reflejo", ya sea por alivio de los espasmos musculares o de la sobreactividad del simpático.
En forma intencional o no, algunos pacientes no describen ningún efecto después del bloqueo. Como se mencionó antes, un buen bloqueo da una sensación de calor, la cual actúa como "punto de entrada". Muchos pacientes responden a este cambio de sensación, manifestando un alivio en el dolor. Otros inventan alivio del dolor cuando en realidad no ha ocurrido creyendo que esta es una condición necesaria para continuar el tratamiento, o por obtener algún tipo de provecho o ganancia, o simplemente por llamar la atención. Otros piensan que es mejor algún tipo de "tratamiento", a no tener ninguno. 32

8. Otros tipos de "Bloqueos Simpáticos"
Se ha recomendado el uso de la fentolamina, un agente bloqueador del simpático (por efecto antagonista alfa adrenérgico), aplicada por vía endovenosa como prueba de diagnóstico en la DSR. Sin embargo, los resultados falso-negativos llegan hasta el 43%. Y aún más, es un procedimiento complicado que necesita larga ayuda técnica y es muy costoso 3. La prueba de la fentolamina es un procedimiento de diagnóstico, mientras que el bloqueo simpático se usa como medio de diagnóstico, pronóstico y tratamiento. 33 La prueba de la fentolamina puede ser útil en casos donde no es posible usar el bloqueo simpático, o cuando hay varias extremidades afectadas.

La anestesia epidural es menos específica para bloquear el sistema nervioso simpático, y por consiguiente no se usa para el diagnóstico. La inyección de anestésico local a través de un catéter epidural puede causar debilidad temporal de las piernas y, hace que la marcha sea peligrosa. Sin embargo, en la práctica en el uso de catéteres epidurales a largo plazo para el tratamiento de la DSR/SRD, todavía se utiliza. Quizás por esta razón los anestesiólogos están más familiarizados con esta técnica que con el bloqueo selectivo del simpático. El tratamiento con el catéter epidural es más caro y los pacientes están expuestos a un mayor riesgo de complicaciones que raramente pueden poner en riesgo la vida, por ejemplo, una infección espinal (absceso epidural. A menudo se requiere una estadía corta en el hospital (2-5 días), para determinar la dosis exacta a usar en la infusión. El desplazamiento del catéter es un problema frecuente en estos casos. El uso de un catéter simpático lumbar provee un bloqueo más especifico que el epidural; sin embargo, este puede desplazarse más frecuentemente durante el ejercicio. 4 Existen indicaciones para el uso del catéter epidural o lumbar, pero deben ser determinadas por el médico en base a cada paciente individual.

Otra técnica que se usa para los bloqueos simpáticos es la inyección intravenosa de bloqueadores del simpático (por ejemplo, la guanitidina y la clonidina) directamente en la extremidad afectada y por supuesto limitando su difusión a todo el cuerpo aplicado un torniquete en la extremidad. 34 El paciente quizás no sea capaz de determinar si el bloqueo fue efectuado o no, ya que el "punto de entrada", la sensación de calor en la extremidad no se siente con este procedimiento. Mas aún no hay evidencia de que esta técnica sea más efectiva que el bloqueo simpático para el diagnóstico y tratamiento de la DSR/SRDC. 9

Estimulación a nivel de la columna vertebral. El esquema 3 nos ilustra otro método para el control del dolor en pacientes con dolor crónico e intratable. La estimulación de la médula espinal usa impulsos eléctricos de baja intensidad, los cuales estimulan ciertas fibras nerviosas a lo largo de la (columna dorsal), los cuales se cree detienen el dolor antes de ser transmitido al cerebro. La estimulación de la columna dorsal (ECD) reemplaza la sensación de dolor intenso por una de cosquilleo llamado parestesias. 35-38 La sensación de cosquilleo permanece constante y no hay dolor. Hay evidencia experimental de que la ECD puede mejorar el flujo de sangre en la extremidad afectada por medio de bloqueo del sistema simpático. 39-41

Esquema 3

Antes de implantar el electrodo permanente debe ensayarse un tratamiento temporal, utilizando un electrodo temporal. Dado que la ECD es un procedimiento invasivo y costoso, y considerando también que los pacientes con DSR/SRDC, están frustrados y a veces desesperados, debe realizarse una evaluación psicológica antes de su empleo. Aunque raras, las infecciones en el ámbito de la columna y la parálisis son complicaciones potenciales. La posibilidad de introducir el electrodo a través de una aguja ha reducido el riesgo del procedimiento y ha facilitado el tratamiento de prueba con el electrodo temporal.
El tratamiento de la DSR/SRDC con la ECD trae problemas poco usuales. La DSR/SRDC tiende a ser una enfermedad impredecible desde el punto de vista técnico. La necesidad de enfocar la ECD en el punto o región más dolorosa debe de mantenerse siempre en mente; esto es algo difícil en el caso de la DSR/SRDC porque la localización del dolor cambia. Más aún, el dolor de la DSR/SRDC puede extenderse a diferentes partes del cuerpo, requiriendo así múltiples implantes para poder cubrir la mayor área posible. Es por ello que aún cuando la enfermedad esté localizada a una extremidad, la estimulación debe abarcar un área mayor en caso de que se disemine.
A causa de los riesgos y el alto costo de la estimulación espinal este tratamiento se reserva para pacientes con muy severa incapacidad. Un estudio controlado reciente muestra que con una selección cuidadosa de los pacientes y con estimulación adecuada, este procedimiento es seguro, reduce el dolor, y mejora la calidad de vida - en sus aspectos de salud - en pacientes con DSR severa. 42, 43

Sistemas de Neuroestimulación de Radio Frecuencia (RF o de Batería Externa) versus Generador Implantable de Impulsos (GII o de Batería Interna) para Estimulación de la Médula Espinal (EME)
Para tomar una decisión sobre la selección de la EME, tanto el médico como el paciente deben basarse en información completa que incluya el patrón de dolor del paciente y la posibilidad de progresión de la DSR, así como las diferencias pertinentes entre los sistemas de EME con batería interna o externa. El Dr. Richard Norton de la Universidad Johns Hopkins es un líder en la estimulación de la médula espinal. En esta sección, el Dr. Norris discute los méritos relativos del sistema de batería externa versus batería interna en la estimulación de la médula espinal.

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10. Bomba de Morfina
Una sola inyección de morfina en el líquido cefalorraquídeo (en el espacio intratecal) produce un bloqueo selectivo de la médula espinal. Este bloqueo selectivo evita que el paciente experimente los serios efectos secundarios causados por esta droga cuando se administra oralmente (por ejemplo, sedación. 32 Después de este descubrimiento, hubo mucho entusiasmo y se planteó la alternativa de implantar bombas de morfina para pacientes con dolor crónico no producido por cáncer, (especialmente después de que Medicare aprobó su reembolso. La implantación de la bomba es costosa e invasiva. 44 Después de casi veinte años de prueba no existe evidencia científica de que la bomba de morfina a largo plazo ofrezca mayores ventajas que la administración oral de la misma para el tratamiento del dolor crónico, incluyendo la DSR/SRDC. De hecho, muchos pacientes con la bomba implantada toman además la medicación oral. Las mismas complicaciones asociadas a su uso oral se asocian también con la infusión, tales como tolerancia, nausea, estreñimiento, aumento de peso, disminución del apetito sexual (libido), edema de piernas y aumento en la sudoración. 45,46 A esto se suma el hecho de que el desplazamiento de la infusión o de la bomba, o su mal funcionamiento, pueden constituir un serio problema. 46
Un estudio reciente sugiere que con una cuidadosa selección de los pacientes, la implantación de una bomba para la infusión espinal del baclofén puede ser un procedimiento valioso para el tratamiento de la llamada distonía -una forma de calambre muscular- en pacientes con formas severas de DSR. 47

11. ¿Cómo se determina la eficacia de los tratamientos para la DSR/SRDC?
Esta sección se basa en la Conferencia Magistral dictada por el Dr. Anthony Kirkpatrick durante la Tercera Reunión Nacional de la Asociación Americana del SDR, en Atlantic City, Nueva Jersey, el 15 y 16 de Octubre de 1999.

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Problemas y efectos asociados con la DSR/SRDC

• Dolor insoportable
• Dolor de por vida para algunos pacientes
• Fragmentación familiar
• Lástima de la familia hacia la persona enferma
• Incapacidad y desempleo del paciente
• Mal diagnóstico e incredulidad de la existencia del síndrome
• Tratamiento inapropiado
• Múltiples operaciones
• Cirugías inútiles
• Pérdida de la calidad de la vida
• Aumento de los gastos de salud
• Inexperiencia de los médicos en el tratamiento de este síndrome
• Demandas y juicios legales innecesario

Glosario de términos

Las referencias

Updated July 3, 2004